Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии у онкологических больных
Содержание:
- Лечение
- У детей
- Причины ТЭЛА
- Фото результатов обследования
- Особенности строения системы кровообращения
- Группа высокого риска смерти
- Лёгочная эмболия: причины, симптомы и лечение
- Патогенез (что происходит?) во время Тромболии легочной артерии (ТЭЛА):
- Классификация ТЭЛА
- Online-консультации врачей
- Клинические проявления ТЭЛА
- Лечение пациентов с ТЭЛА высокого риска смерти. Тромболизис
Лечение
Медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии
| Препарат | Описание | Применение и дозировки |
| Препараты, уменьшающие свертываемость крови | ||
| Гепарин натрия (натриевый гепарин) | Гепарин – вещество, которое образуется в организме человека и других млекопитающих. Он подавляет фермент тромбин, который играет важную роль в процессе свертывания крови. | Одномоментно вводят внутривенно 5000 – 10000 ЕД гепарина. Затем – капельно по 1000-1500 ЕД в час. Курс лечения – 5-10 дней. |
| Надропарин кальция (фраксипарин) | Низкомолекулярный гепарин, который получают из слизистой оболочки кишечника свиней. Подавляет процесс свертывания крови, а также обладает противовоспалительным действием и подавляет иммунитет. | Вводят 0,5-0,8 мл подкожно 2 раза в сутки. Курс лечения – 5-10 дней. |
| Эноксапарин натрия | Низкомолекулярный гепарин. | Вводят 0,5-0,8 мл подкожно 2 раза в сутки. Курс лечения – 5-10 дней. |
| Варфарин | Препарат, который подавляет синтез в печени белков, необходимых для свертывания крови. Назначается параллельно с препаратами гепарина на 2-й день лечения. | Форма выпуска: Таблетки по 2,5 мг (0,0025 г).Дозировки: В первые 1-2 дня варфарин назначают в дозировке 10 мг 1 раз в день. Затем дозу снижают до 5-7,5 мг 1 раз в день. Курс лечения – 3-6 месяцев. |
| Фондапаринукс | Синтетический препарат. Подавляет функцию веществ, которые принимают участие в процессе свертывания крови. Иногда применяется для лечения тромбоэмболии легочной артерии. | |
| Тромболитики (препараты, которые растворяют тромбы) | ||
| Стрептокиназа | Стрептокиназу получают из β-гемолитического стрептококка группы C. Она активирует фермент плазмин, который расщепляет тромб. Стрептокиназа действует не только на поверхности тромба, но и проникает внутрь него. Наиболее активна в отношении недавно образовавшихся тромбов. | Схема 1. Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 1,5 миллиона МЕ (международных единиц) в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают.Схема 2.
|
| Урокиназа | Препарат, который получают из культуры клеток почек человека. Активирует фермент плазмин, который разрушает тромбы. В отличие от стрептокиназы, реже вызывает аллергические реакции. | Схема 1. Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 3 миллиона МЕ в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают.Схема 2.
|
| Альтеплаза | Препарат, который получают из человеческих тканей. Активирует фермент плазмин, который осуществляет разрушение тромба. Не обладает антигенными свойствами, поэтому не вызывает аллергических реакций и может использоваться повторно. Действует на поверхности и внутри тромба. | Схема 1. Вводят 100 мг препарата в течение 2 часов.Схема 2. Вводят препарат в течение 15 минут из расчета 0,6 мг на каждый килограмм массы тела больного. |
Мероприятия, которые проводят при массивной тромбоэмболии легочной артерии
- Остановка сердца. Проводят сердечно-легочную реанимацию (непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, дефибрилляцию).
- Гипоксия (пониженное содержание в организме кислорода) в результате нарушения дыхания. Проводят оксигенотерапию – больной вдыхает газовую смесь, обогащенную кислородом (40%-70%). Ее подают через маску или через введенный в нос катетер.
- Выраженное нарушение дыхания и тяжелая гипоксия. Проводят искусственную вентиляцию легких.
- Гипотензия (снижение артериального давления). Больному вводят внутривенно через капельницу различные солевые растворы. Применяют препараты, которые вызывают сужение просвета сосудов и повышение артериального давления: допамин, добутамин, адреналин.
Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии
Показания к хирургическому лечению при ТЭЛА
- массивная тромбоэмболия;
- ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимое консервативное лечение;
- тромбоэмболия самой легочной артерии или ее крупных ветвей;
- резкое ограничение притока крови к легким, сопровождающееся нарушением общего кровообращения;
- хроническая рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии;
- резкое снижение артериального давления;
Виды операций при тромбоэмболии легочной артерии
- Эмболэктомия – удаление эмбола. Это хирургическое вмешательство проводится в большинстве случаев, при острой ТЭЛА.
- Тромбэндартерэктомия – удаление внутренней стенки артерии с прикрепленной к ней бляшкой. Применяется при хронической ТЭЛА.
У детей
Тромбозы у детей возникают значительно реже. Для возникновения их необходимо сочетание приобретенных и врожденных и факторов. Из наследственных стоит отметить наследственное снижение активности антитромбина III и протеинов С, S, которые являются естественными антикоагулянтами. Приобретенные факторы:
- тяжелые соматические заболевания
- инфекционные заболевания;
- системные заболевания соединительной ткани;
- злокачественные опухоли;
- соединительнотканные дисплазии;
- гемолитические анемии;
- антифосфолипидный синдром.
Важнейший фактор тромбоза — применение внутрисосудистого катетера. До 80% тромбозов связывают с катетеризацией. У детей ТЭЛА часто связана с тромбозом глубоких вен. Венозным тромбозам у детей предшествует инфекция, тромбоцитопеническая пурпура, антифосфолипидный синдром, а у некоторых — избыточная инсоляция. Также встречается рецидивирующая ТЭЛА, но очаг тромбоза установить не удается. ТЭЛА у детей часто ошибочно расценивают как пневмонию.
Причины ТЭЛА
Рассматривая причины тромбоэмболии легочной артерии, нужно выделить ряд заболеваний и состояний, которые сопровождаются образованием тромбов, являющихся основой эмболии:
- Варикозное расширение вен и флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей. Данная патология в 90% вызывает тромбоэмболию. Угрозу представляют флотирующие тромбы, которые свободно располагаются в просвете сосуда и соединены со стенкой вены только одной частью.
- Застойная сердечная недостаточность, перерастяжение правого желудочка, что создает условия для образования в полости правого желудочка тромбов.
- Применение оральных контрацептивов и беременность, которые сопряжены с повышенным риском тромбообразования.
- Антифосфолипидный синдром (аутоиммунная тромботическая васкулопатия), проявляющийся венозными и артериальными тромбозами. Могут поражаться сосуды разного калибра — капилляры и крупные артериальные стволы. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — типичное проявление антифосфолипидного синдрома. Характерными являются повторные эмболии легочных артерий.
- Катетеризация центральных вен.
- Наличие злокачественных заболеваний.
- Проведение химиотерапии.
- Повреждение спинного мозга.
- Вынужденная иммобилизация после операций, во время инсульта, переломов костей таза и конечностей.
- Протезирование тазобедренного сустава.
- Мерцательная аритмия.
- Политравма и обширное хирургическое вмешательство.
- Наследственная предрасположенность к тромбозу (тромбофилии), которая обусловлена мутациями определенных генов, дефицитом антитромбина III, дефицитом протеина С и S.
Рассматривая тромбоз легких, нужно отметить факторы риска этого состояния:
- Повреждение венозного эндотелия.
- Ожирение.
- Возраст.
- Гиперкоагуляция.
- Замедление венозного кровотока.
- Инфекция.
- Гемотрансфузии.
- Мигрень.
- Сочетание нескольких факторов сопровождается высоким риском эмболии тромба.
Фото результатов обследования
Рентгеновский снимок грудной клетки человека с лёгочной эмболией. Длинная стрелка указывает на горб Хэмптона (Клиновидная непрозрачность в левом лёгком. Она возникает из-за лёгочного инфаркта). Короткая стрелка (правое лёгкое), указывает на расширение нисходящей легочной артерии
Обычно эти тесты проводятся один раз, но если история и предварительные испытания пациента предполагают легочную эмболию, то вполне вероятно, что, по крайней мере, один или несколько тестов будет сделано следующим образом:
- Легочная ангиография является золотым стандартом в диагностике легочной эмболии. В этом случае катетер помещают в большую вену в паховой области и перемещают в правую сторону сердца и главной легочной артерии. Вводится краситель, затем используют ренген и получают снимок. Этот тест делается всё реже в наши дни из-за особой сложности.
- КТ легких с использованием более новой генерации CT, протокола легочной эмболии, где краситель вводят для визуализации легочных артерий; это не 100% диагностика для легочной эмболии, а так как в новой КТ увеличено разрешение, она приближается к стандартной ангиографии.
- Вентиляционно перфузионное сканирование использует радиоактивный изотоп химических веществ, которые идентифицируют местоположение вдыхаемого воздуха и сопоставляют его с потоком крови. Если есть хороший поток воздуха в легких, но сегменты легких плохие или нет кровотока, то это говорит о вероятном присутствии сгустка крови. Этот тест хорошо читается , так как обычно он свидетельствует об отсутствии легочной эмболии. Низкие показатели вероятности, в зависимости от клинической ситуации, все еще могут иметь 30% шансов наличия легочной эмболии. Высокие показатели могут иметь 90% вероятность легочной эмболии. Средний или неопределенный показатель, находится где-то между ними. Ключевым вопросом, связанным с этой проверкой, называется предтестовая вероятность. Это означает, что клиническая ситуация (история, физических и других вспомогательных тестов) может определить, какова степень вероятности легочной эмболии у человека. Если не исключена вероятность легочной эмболии, то сканирование является более точным, и наоборот.
Особенности строения системы кровообращения
большой и малый
- Большой круг кровообращения начинается с самой крупной артерии в организме – аорты. Она несет артериальную, насыщенную кислородом, кровь из левого желудочка сердца к органам. На всем протяжении аорта отдает ветви, а в нижней части разделяется на две подвздошные артерии, кровоснабжающие область таза и ноги. Кровь, бедная кислородом и насыщенная углекислым газом (венозная кровь), собирается от органов в венозные сосуды, которые, постепенно соединяясь, образуют верхнюю (собирает кровь от верхней части тела) и нижнюю (собирает кровь от нижней части тела) полые вены. Они впадают в правое предсердие.
- Малый круг кровообращения начинается из правого желудочка, в который поступает кровь из правого предсердия. От него отходит легочная артерия – она несет венозную кровь в легкие. В легочных альвеолах венозная кровь отдает углекислый газ, насыщается кислородом и превращается в артериальную. Она возвращается в левое предсердие по четырем впадающим в него легочным венам. Затем из предсердия кровь поступает в левый желудочек и в большой круг кровообращения. В норме в венах постоянно образуются микротромбы, но они быстро разрушаются. Имеется хрупкое динамическое равновесие. При его нарушении на венозной стенке начинает расти тромб. Со временем он становится более рыхлым, подвижным. Его фрагмент отрывается и начинает мигрировать с током крови. При тромбоэмболии легочной артерии оторвавшийся фрагмент тромба сначала достигает по нижней полой вене правого предсердия, затем попадает из него в правый желудочек, а оттуда – в легочную артерию. В зависимости от диаметра, эмбол закупоривает либо саму артерию, либо одну из ее ветвей (более крупную или мелкую).
Группа высокого риска смерти
Всех больных с подозрением на ТЭЛА, или с уже развывшейся ТЭЛА, делят на две группы: высокого (>15%) и невысокого риска смерти (в стационаре или на протяжении 30 дней). ТЭЛА высокого риска смерти (≥11 баллов Geneva) – это угрожающее жизни неотложное состояние, где временной фактор оказывает очень сильное влияние на исходы лечения. Она требует проведения срочных диагностических, строго регламентированных мероприятий. В частности, диагностика ограничена выполнением спиральной компьютерной томографии или эхокардиографии. И в случае подтверждения ТЭЛА, сразу проводится терапия.
Критерии ТЭЛА высокого риска смерти
ТЭЛА высокого риска смерти (далее – ТЭЛА высокого риска) выделяют на основании следующих клинических критериев:
- Наличие факторов высокой вероятности развития ТЭЛА (см. Табл.1);
- Гипотония (САД <90 мм рт. ст.) или снижение САД ≥40 мм рт. ст. в течение более 15 минут при отсутствии аритмии, гиповолемии или сепсиса.
Внимание. Гипотония является крайне серьезным негативным прогностическим фактором при ТЭЛА
По данным ретроспективного исследования ICOPER, у пациентов с систолическим АД <90 мм рт. ст. 90 дневная летальность составила 52,4% (95% ДИ 43,3-62,1), а у больных с нормальным АД – 14,7% (95% ДИ 13,3-16,2). Если установлено, что больной относится к группе ТЭЛА высокого риска, это предусматривает немедленное проведение регламентированных диагностических и лечебных мероприятий. В схематичном виде это выглядит так – см. Табл.2.
|
Таблица 2. Группа высокого риска смерти. Наличие факторов риска и возможные действия |
||||
|
Риск смерти от ТЭЛА |
Факторы риска |
Возможное лечение |
||
|
Клинические (шок или гипотония) |
Дисфункция ПЖ |
Поражение миокарда |
||
|
Высокий >15% |
+ |
+* |
+* |
1. Антикоагулянты; 2.Тромболизис или эмболэктомия. |
|
*Примечание. При наличии шока или гипотонии не обязательно подтверждать дисфункцию ПЖ и признаки поражения миокарда для оценки высокого риска ранней смерти |
Диагностика ТЭЛА
Если состояние больного позволяет, проводится спиральная компьютерная томография (СКТ) с контрастированием легочных артерий. В тех случаях, когда из-за нестабильности пациента проведение компьютерной томографии невозможно, проводят эхокардиографию у постели больного. Если результаты этих исследований подтверждают диагноз ТЭЛА, ставится вопрос о проведении тромболизиса.
Если у больного с высоким риском ТЭЛА (≥11 баллов по Geneva, Табл.1), возникает внезапная гипотензия, а эхокардиография выявляет гипертензию малого круга кровообращения, это служит серьезным основанием для экстренного проведения тромболитической терапии. Алгоритм помощи при ТЭЛА высокого риска смерти не предусматривает проведение других, кроме СКТ или эхокардиографии, диагностических мероприятий и обследований, если их реализация приведет к отсрочке в проведении тромболизиса или эмболэктомии.
Возникает закономерный вопрос, что делать, если лечебное учреждение не располагает соответствующими диагностическими возможностями. Диагноз «ТЭЛА высокого риска» мы можем поставить со знаком вопроса, даже руководствуясь одними клиническими признаками ТЭЛА. Но вот по дальнейшим действиям не может быть никаких однозначных решений.
Лучше выбор тактики лечения оформить решением консилиума. Врачи должны не забыть указать в истории, что соответствующими возможностями, позволяющими подтвердить ТЭЛА, больница не располагает.
Лёгочная эмболия: причины, симптомы и лечение
Легочной эмболией называется состояние при котором тромб попадает в лёгочную артерию. Небольшие тромбы обычно образуются в сосудах ног, таза, рук, или сердца, но иногда он может быть и большим.
Такие сгустки крови, формирующиеся в крупных венах ног или рук, приводят к такому диагнозу, как тромбоз глубоких вен. Легочная эмболия возникает, когда часть или весь тромб отрывается и перемещается в крови по венам, попадая в легкие.
Тромб проходит через сосуды легких, продолжая достигать более мелкие сосуды, пока он не застревает в сосуде, который слишком мал, чтобы позволить ему продолжать движение.
При этом он блокирует всю или некоторую часть крови, не давая ей поступать в лёгкие. Эти препятствия приводят к нарушению кровотока в легких, не позволяют отходить диоксиду углерода.
Так как кровь блокируется на определенных участках легких, кислород не может быть получен (перфузия). Процесс вентиляции легких с потоком крови через легкие нарушается, в результате чего возникает вентиляционно-перфузионное неравенство.
Другими словами, участки в легких вентилируются (получают воздух), но не получают кровь для обмена побочного продукта диоксида углерода с кислородом.
Если легочная эмболия является сильной, то это может привести к рассогласованию, у пациента возникает недостаток количества кислорода в крови, вследствие чего может появиться сильная одышка.
В некоторых случаях, тромбы настолько велики, что поток крови блокируется с правой стороны сердца, где кровь поступает в легкие. Это может привести к мгновенной смерти.
Если тромб перекрывает лёгочную артерию не полностью, то симптомы появляются в том случае, когда увеличивается потребность в кислороде (например, во время физических упражнений). Может произойти инфаркт легкого (смерть ткани легкого вследствие артериальной закупорки).
Патогенез (что происходит?) во время Тромболии легочной артерии (ТЭЛА):
В зависимости от объема выключенного артериального русла различают малую, субмассивную, массивную (две и более долевых артерий) и смертельную острую эмболию с объемом выключенного русла легочной артерии 25,50, более 50 и более 75 % соответственно. В 10-25 % случаев вслед за эмболией развивается инфаркт легкого. Если васкуляризация дистально от закупорки расположенной легочной ткани через бронхолегочные анастомозы достаточна, то инфаркт легкого не возникает.
Патофизиологические изменения при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) проявляются повышением сопротивления легочно-артериального русла и легоч-но-артериальной гипертонией, что ведет к повышенной нагрузке на правый желудочек, а в ряде случаев и к его острой недостаточности.
Легочно-артериальная окклюзия приводит к уменьшению сердечного выброса, сердечного индекса и падению артериального давления. Обструкция сосудов при эмболии вызывает нарушение легочного газообмена, что ведет к шунтированию справа — налево недостаточно оксигенированной крови, увеличению градиента альвеолярно-артериального напряжения кислорода и артериальной гипоксевии. В результате всех этих нарушений уменьшается коронарный кровоток, что может привести к недостаточности левого желудочка и в итоге к отеку легкого. При этом обнаруживается корреляция между площадью закупорки, гемодинамическими изменениями в малом круге и нарушением газов крови. Среднее легочно-артериальное давление при этом может повышаться до 40 мм рт. ст. (5 кПа), в то время как систолическое достигает 90 мм рт. ст. (12 кПа).
Классификация ТЭЛА
Классификация тромбоэмболии лёгочной артерии осуществляется по разным признакам.
|
Вид/стадия/класс |
Чем отличается? |
|
ТЭЛА в соответствии с локализацией тромба |
|
|
Немассивная |
Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии, при которой поражено до 30% объёма сосудистого русла лёгких, симптоматика практически не проявлена либо проявлена минимально. |
|
Субмассивная |
Поражения охватывают не более 50% объёма сосудистого русла лёгких. В процесс вовлечены долевые ветви артерии. Симптоматика — на уровне недостаточности правого желудочка. |
|
Массивная |
Поражению подверглось более 50% объёма сосудистого русла лёгких. В процесс вовлечён основной ствол и артерии. Симптоматика проявлена шоком и низким АД. |
|
Объём кровотока, который был отключён в результате ТЭЛА |
|
|
Малый |
В процесс вовлечено не более 25% лёгочных сосудов лёгких. Пациент страдает от одышки, функционирование правого желудочка — в норме. |
|
Субмассивный |
В процесс вовлечено до 50% лёгочных сосудов. Симптоматика представлена одышкой, небольшой выраженностью дефицитом правого желудочка, давление — в норме. |
|
Массивный |
В процесс вовлечено более 50% лёгочных сосудов. Клинические проявления представлены низким АД, учащённым сердцебиением, лёгочной гипертензией, острой правожелудочковой недостаточностью. |
|
Смертельный |
В процесс вовлечено более 75% сосудов лёгких. |
|
Форма протекания ТЭЛА |
|
|
Острейшая |
Окклюзия основного лёгочного ствола или ветвей происходит мгновенно. Клиника:
Смерть наступает всего за несколько минут. |
|
Острая |
Быстро нарастающая окклюзия ветвей легочной артерии. Сопровождается следующими проявлениями:
Длительность развития от 3-х до 5-ти дней. |
|
Затяжная |
Окклюзия крупных и средних ответвлений, которая сопровождается инфарктами лёгких. В процессе развивается дыхательная и сердечная недостаточность. Длительность процесса — до нескольких недель. |
|
Хроническая |
Происходят рецидивирующие тромбозы долевых и сегментарных ветвей лёгочной артерии, сопровождающиеся повторными инфарктами лёгких и плевритами. |
Online-консультации врачей
| Консультация андролога-уролога |
| Консультация онколога |
| Консультация специалиста в области лечения стволовыми клетками |
| Консультация специалиста по лечению за рубежом |
| Консультация пластического хирурга |
| Консультация нарколога |
| Консультация онколога-маммолога |
| Консультация сосудистого хирурга |
| Консультация гастроэнтеролога |
| Консультация гастроэнтеролога детского |
| Консультация детского невролога |
| Консультация дерматолога |
| Консультация ортопеда-травматолога |
| Консультация невролога |
| Консультация маммолога |
Новости медицины
Устройство и принцип работы магнитной мешалки,
26.05.2021
Быстрая доставка лекарств на сервисе mednex.com.ua,
30.04.2021
6 простых привычек, чтобы круглый год не болеть простудами: рекомендуют все врачи,
17.03.2021
Морепродукты становятся вредными для здоровья?,
05.01.2021
Новости здравоохранения
Эксперт назвала три отличия простуды от COVID-19,
05.01.2021
В мире более 86 миллионов случаев COVID-19,
05.01.2021
Скорость распространения COVID-19 зависит от климатических условий,
11.06.2020
Исследователи насчитали шесть разновидностей коронавируса,
11.06.2020
Клинические проявления ТЭЛА
Симптомы данного состояния обусловлены объёмом вовлечённых в патологический процесс лёгочных артерий и их размером. Своё влияние на них оказывает и то, с какой скоростью развивается тромбоэмболия, объём нарушений легочного кровотока и первоначальное состояние пациента. Всё это обуславливает обширный диапазон состояний: от отсутствия симптоматики до летального исхода в течение нескольких минут. Если взять за образец классическое развитие патологии, то симптоматика будет следующей:
|
Синдром |
Клинические проявления |
|
Сердечно-сосудистый |
|
|
Лёгочно-плевральный |
|
|
Иммунологический |
|
|
Лихорадочный |
Температура тела 38–39 °C в течение двух-двенадцати дней. |
|
Абдоминальный |
Болевая симптоматика острого характера в правом подреберье, рвота. |
Лечение пациентов с ТЭЛА высокого риска смерти. Тромболизис
Нужно осуществить венозный доступ – катетеризация вены периферическим катетером 16-18G. Внутрикостный доступ во время реанимации. Обеспечивают проведение стандартного мониторинга (ЭКГ, SpO2, неинвазивное артериальное давление). При снижении сатурации крови (SpO2 < 90-92 %) нужно проводить оксигенацию (маска, носовые катетеры).
При чрезмерной работе системы дыхания или невозможности поддержать оксигенацию крови назначением кислорода, начинают искусственную вентиляцию легких
При этом следует соблюдать осторожность, чтобы избежать нежелательных гемодинамических последствий искусственной вентиляции легких. В частности, положительное внутригрудное давление вызывает уменьшение венозного возврата и усугубление правожелудочковой недостаточности у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии
Чтобы поддерживать давление в конце вдоха на уровне ниже 30 см вод. ст., необходимо проводить вентиляцию с низкими дыхательными объемами (6-7 мл/кг идеальной массы тела).
