Раневой процесс. фазы. виды заживления. первичное и вторичное натяжение

Средства для заживления ран

Максимально быстрое заживление раны возможно только в том случае, если систематически производятся действия по обеззараживанию зоны вокруг нее, ежедневно меняются подсыхающие повязки, а сама область повреждения обрабатывается правильно подобранными препаратами. Средство для заживления раны и форма его выпуска должны выбираться с учетом стадии заживления, а также типа ранения.

Местные препараты для заживления раны могут иметь форму выпуска в виде мази, геля (желе) и крема.

• Средства с содержанием депротеинизированного гемодеривата молочных телят. Подобные препараты достаточно широко используются в России и странах СНГ, в США, Канаде и странах Европы запрещены. В их состав входят компоненты клеточной массы и сыворотки крови молочных телят. Данные средства стимулируют образование волокон коллагена и улучшают питание клеток.
• Мази на полиэтиленоксидной основе. Полиэтиленоксид представляет собой окис этилена с низкой токсичностью. Его действие сводится к выведению раневого экссудата, а также проникновению вглубь раны и воздействию на имеющиеся там микроорганизмы. Средства на полиэтиленоксидной основе разумно применять в период выведения раневой жидкости.
• Мази и кремы на основе метилурацила. Самый известный препарат для заживления ран, в составе которого содержится метилурацил, это мазь Вишневского. Обычно подобные средства применяют на этапе регенерации раны.
• Мази на основе ихтиола. Относятся к группе антисептических, противовоспалительных, обезболивающих и дезинфицирующих средств. Действие этих препаратов сводится к вытягиванию из раны гноя, что приводит к ускорению заживления.
• Мази на основе антибиотика. Препараты антибиотического спектра, направленные на борьбу с патогенными микроорганизмами, а также на подсушивание раны.
• Средства на основе прополиса. Прополис имеет выраженное антисептическое и обезболивающее действие. Чаще всего мази с ним изготавливаются на жировой основе, поэтому их использование оправдано на этапе грануляции. В первой стадии заживления возможно использование спиртовой вытяжки прополиса.
• Мази на основе растительных компонентов. Фитопрепараты широко используются для скорейшего заживления кожных ран. Все средства растительного происхождения можно условно разделить на несколько групп в соответствии с характером основного действующего компонента. Так, выделяют фитопрепараты-сорбенты (на основе полифенапа и алоэ), противовоспалительные (с эфирным маслом чайного дерева, экстрактом солодки), антибактериальные (с хлорфилиптом и эфирными маслами), способствующие скорейшей регенерации кожи (с облепиховым маслом).
• Препараты наоснове витаминов. Подавляющее большинство витаминсодержащих мазей имеет в составе витамины А, С и В5. Ретинола ацетат (витамин А) в основном используется для мазей на жировой основе, поэтому не может быть применим на первой стадии заживления, когда на ране образуется корочка. Витамин С необходим для образования коллагена, поэтому препараты на его основе могут быть полезны для регенерации и заживления кожных ран. Этот витамин включают в состав многих кремов и гелей для геренерации кожи. Декспантенол (он же – витамин В5) принимает участие в образовании эпителиальных клеток, коллагеновых и эластических волокон. Также декспантенол рассасывает воспалительные очаги и улучает местное кровоснабжение. Выпускается в форме мазей и кремов.

Заживление первичным и вторичным натяжением

Заживление ран может происходить первичным или вторичным натяжением, в зависимости от их характера.

Для первичного натяжения характерно сокращение краев раны благодаря соединительнотканной организации грануляции. Она прочно соединяет края раны. После первичного натяжения рубец остается почти незаметным, гладким. Такое натяжение способно затянуть края раны небольшой, если противоположные стороны находятся на расстоянии не более одного сантиметра.

Вторичное натяжение характерно для заживления ран больших, где имеется множество нежизнеспособных тканей. Значительные дефекты или все гнойные раны проходят путь заживления вторичным натяжением. Отличаясь от первичного вида, вторичное натяжение имеет полость, которую и заполняет грануляционная ткань. Рубец после вторичного натяжения имеет бледно-красный цвет, немного выдается за поверхность кожи. По мере того как в нем постепенно загустевают сосуды, развивается волокнистая и рубцовая ткань, происходит ороговение кожного эпителия, рубец начинает бледнеть, становится плотнее и уже. Иногда развивается гипертрофия рубца — это когда образуется избыточное количество рубцовой ткани.

↑ Особенности заживления ран вторичным натяжением

Вторичное натяжение отличается от первичного тем, что между краями раны имеется полость, которая заполняется вновь образующейся юной тканью, называемой грануляционной.

Заживление вторичным натяжением происходит при незашитой операционной ране, при наличии инородного тела или сгустков крови, некротического очага, а также при отсутствии пластичности тканей вследствие истощения, кахексии, авитаминоза, нарушения обмена, инфекции в ране или в организме раненого.

Все гнойные раны или раны, в которых имеется дефект ткани, заживают вторичным натяжением.

Механизм развития грануляционной ткани. Тотчас после ранения поверхность раны покрывается тонким слоем свернувшейся крови, которая вместе с экссудатом образует фиброзную пленку.

При инфекции, повреждении и гибели тканей, образующих дно и края раны, развиваются симптомы воспаления: края раны припухают, появляется гиперемия, повышается местная температура, возникает боль; дно раны покрывается серозно-гнойным отделяемым.

Развитие воспалительных явлений зависит от степени реакции ткани и вирулентности инфекции. Через 48-96 ч на отдельных участках раны появляются небольшие узелки ярко-красного цвета (гранулы); количество их постепенно увеличивается и вся поверхность раны, щели и карманы заполняются новой, юной тканью, которая и называется грануляционной.

Заживление под струпом

Третий вид заживления раны самый простой — рана заживает под струпом. Это характерно для незначительных ран, повреждений кожного покрова (ссадины, царапины, потертости, ожоги 1-й, 2-й степени). Струп (корка) на поверхности раны образуется из крови, которая там свернулась, лимфы. Роль струпа — защитный барьер, который ограждает рану от проникновения инфекций, под этим щитом происходит регенерация кожи. Если процесс идет нормально, не попала никакая инфекция, после заживления корка отходит без следа. На коже не остается никаких признаков, что когда-то здесь присутствовала рана.

Как распознать рецидивирующий афтозный стоматит

Диагностика хронического рецидивирующего афтозного стоматита у детей и взрослых включает в себя учет жалоб пациента, изучение анамнестических данных, проведение физикального осмотра. Пациенты с данным диагнозом могут свободно открывать рот, лицо при этом остается полностью симметричным, кожные покровы сохраняют нормальный оттенок.

В процессе клинического осмотра полости рта врач выявляет на фоне здоровой слизистой оболочки округлую афту с гиперемированными краями по периферии до 1 сантиметра. Афта покрыта белесым налетом, при попытке удаления которого обнажаются кровоточащие ткани. Пальпация (прощупывание) эрозии вызывает боль, особенно при регионарном лимфадените.

Проводится дифференциальная диагностика болезни с травматическими эрозиями, герпетической инфекцией, буллезным дерматитом Лорта-Жакоба, язвенно-некротическим стоматитом, сифилисом ротовой полости. Обследование выполняется стоматологом-терапевтом. Для диагностики имеющихся патологий, которые могли спровоцировать стоматит, необходимо также консультирование оториноларинголога, гастроэнтеролога, иммунолога, эндокринолога.

Что можно предпринимать

Если нет возможности обратиться за квалифицированной медицинской помощью, то потребуется самостоятельно провести обработку раны. Рекомендуется это делать в следующем порядке:

1. Убрать все повязки, тщательно промыть рану кипяченной водой (остуженной до комнатной температуры). Можно использовать раствор марганцовки (3-5 кристаллов на 2 литра воды).
2. Обработать рану любым антисептиком. Для этого лучше всего подходит перекись водорода. Также можно использовать «зелёнку» (Бриллиантовый зеленый), раствор Фурацилина. На крайний случай — раствор йода, но его наносят не на саму рану, а на кожу вокруг неё.

Что касательно стерильных повязок, то они требуются не всегда. Нужно учитывать, что раны бывают двух вариаций:

• сухие (без сукровицы, гнойных выделений, с ороговелой «пробкой»);
• мокнущие (с гноем, сукровицей).

Для первых действительно можно накладывать повязку с любой антисептической или заживляющей мазью на жирной основе. Для вторых — отдают предпочтение гелям и желеобразным мазям (в составе которых отсутствуют жир или вазелин).

Что касательно Ируксола, то там в составе есть вазелин, но в малых количествах. То есть препарат можно использовать при любых вариациях ран. Но после обработки раны рекомендуется обязательно проконсультироваться с врачом (при первой возможности).

Правильная форма

Подбор формы заживляющего средства не менее важен, чем выбор действующего вещества. Повторим основные правила.

1. Мази на жировой основе противопоказаны в первую стадию раневого процесса — они создают пленку, препятствуют адекватному оттоку экссудата и очищению раны.
2. Препарат, используемый на ранних стадиях, должен иметь гидрофильную основу и длительно удерживать влагу. К лекарственным формам, отвечающим таким требованиям, относятся растворы, гели, аэрозоли и кремы на гидрофильной основе.
3. Аэрозоли удобны для лечения ожогов, когда любые прикосновения к ране крайне болезненны.
4. По мере роста грануляций во время второй фазы раневого процесса всё большая и большая часть поверхности раны должна обрабатываться с применением мази. А когда рана станет сухой и значительно уменьшится в размерах, необходимо полностью перейти к мазевым формам. Благодаря созданию жировой пленки на поверхности участков эпителизации, мазь будет защищать молодые чувствительные клетки кожи от пересыхания и обеспечит им большую устойчивость к факторам внешней среды.

Значение грануляционной ткани

Итак, подводя итоги, выделим основные роли, которые играет грануляционная ткань:

• Замещение дефектов ран. Грануляции — пластический материал, который заполняет рану.
• Защита раны от попадания инородных тел, проникновения организмов, токсинов. Достигается это благодаря большому количеству лейкоцитов, макрофагов, а также плотной структуре.
• Отторжение и секвестрация некротических тканей. Способствует процессу наличие макрофагов, лейкоцитов, а также протеолитические ферменты, которые выделяют клеточные элементы.
• При нормальном ходе заживления одновременно с грануляцией начинается эпителизация. Грануляционная ткань трансформируется в грубоволокнистую ткань, далее образуется рубец.

Как выглядит грануляционная ткань

Грануляционной тканью называют молодую соединительную ткань. Она развивается во время заживления раны, язвы, при инкапсуляции инородного тела.

Здоровая, нормальная грануляционная ткань имеет розово-красный цвет, зернистую структуру и плотную консистенцию. Отделяется из нее в небольших количествах мутный серовато-белый гнойный экссудат.

Возникает такая ткань на границах между мертвой и живой, после ранения на 3-4-е сутки. Состоит грануляционная ткань из множества гранул, которые тесно прижаты друг к другу. В их состав входят: амфорные вещества, петлевидные сосудистые капилляры, гистиоциты, фибробласты, полибласты, лимфоциты, многоядерные блуждающие клетки, аргирофильные волокна и сегментоядерные лейкоциты, коллагеновые волокна.

Грануляция как защитная реакция организма

Грануляция представляет собой одну из стадий регенерации кожных покровов, в результате чего образуется временная ткань, защищающая границы раны. В ходе полного заживления грануляция регрессирует, после чего рана покрывается рубцовой тканью.

Активный процесс грануляции развивается на 5-6 сутки, а его продолжительность полностью зависит от степени повреждения тканей и индивидуальных особенностей организма.

В процессе грануляции принимают участие такие виды клеток, как:

1. Лейкоциты – устраняют патогенные микроорганизмы, контактирующие с раневой поверхностью.
2. Плазмациты – активизируют выработку веществ и факторов свертываемости крови, с помощью которых удается ускорить процесс образования кровяного сгустка.
3. Тучные клетки – способствуют ускорению процесса регенерации поврежденных клеток.
4. Фибробласты – контролируют синтез и транспортировку колагеновых клеток, с помощью которых осуществляется процесс регенерации поврежденных тканей.

Как выглядит грануляция раны

Внешне грануляция выглядит в виде тонкой пленочки, окутывающей поверхность раны. Она имеет нежно розовый цвет с характерным зеркальным лоском. В течение месяца грануляция завершается, после чего тонкая пленочка отходит, а под ней образуется плотная рубцовая ткань.

Методика

ПХО проводит врач-хирург. Небольшие неосложненные раны обрабатывают амбулаторно в условиях поликлиники или иного профильного медучреждения. Обширные  осложненные повреждения обрабатывают  в перевязочной или в операционной стационара.

В ходе обработки используется режущий, шовный и перевязочный материал (скальпель, зажимы, крючки, пинцеты, иглы с иглодержателями, нити, дренажи, бинты).

Хирургическая обработка раны предусматривает несколько этапов.

• Рассечение. В ходе рассечения врач визуально оценивает характер и распространенность повреждения, наличие осложнений.
• Ревизия раны. Удаление сгустков крови, обрывков одежды,  и других инородных тел. 
• Иссечение краев раны. Врач одномоментно иссекает поврежденные и инфицированные участки краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей. Объем удаляемых тканей зависит от характера повреждения.
• Гемостаз. Остановка кровотечения, накладывание зажимов на поврежденные сосуды и их перевязка.
• Восстановление целостности поврежденных анатомических образований (нервов, сухожилий, костей, связок).
• Наложение швов.

При обработке раны врач должен соблюдать важное правило: тяжесть повреждений, полученных при ПХО, не должна превышать тяжести самой полученной травмы.

В идеале все этапы ПХО осуществляются одномоментно, в результате чего любая рана превращается в резаную и асептическую, и заживает первичным натяжением, т.е., непосредственным сращением краев раны при их соединении. Но так происходит не всегда, как не всегда сразу же после обработки накладываются швы.

В зависимости от временного фактора ПХО бывает:

Ранняя. Проводится не позднее 1 сут. после получения травмы. Неосложненные раны фиксируют первичными швами, и они в последующем заживают первичным натяжением. При обширных раневых повреждениях с размозженными краями и наличием гематом рану дренируют, после чего накладывают первичные отсроченные швы.

Отсроченная. Проводится не позднее 2 сут. после получения травмы. В это время уже присоединяется инфекция, и появляются первые местные признаки воспаления в виде гиперемии (покраснения), экссудации (прозрачного отделяемого) и отека. Рану сразу зашивать нельзя – ее дренируют, оставляя открытой, а затем накладывают первично-отсроченные швы.

Поздняя. Проводится спустя 3 сут. и более. При запоздалой помощи в ране выражены все признаки гнойного инфекционного воспаления с отеками, гиперемией (покраснением кожи), местной и общей гипертермией (повышением температуры). При этом формируются гнойные очаги в виде затеков, карманов, нередко обнаруживаются гематомы, которые также нагнаиваются. Такие раны ушивать ни в коем случае нельзя, и даже иссечение ее краев может спровоцировать распространение гноеродной инфекции на соседние ткани.

Поэтому вначале осуществляют антисептическую обработку и дренирование ран до полной ликвидации гнойных очагов. Затем накладывают вторичные ранние швы. Рана заживает вторичным натяжением. Ее дно и края заполняются грануляциями – молодой соединительной тканью. В дальнейшем на месте грануляционной ткани формируется рубец.

Иногда с момента получения травмы и ПХО до начала заживления вторичным натяжением проходит более 3 нед. Этого времени достаточно для того чтобы по краям раны сформировался рубец. При появлении рубцовой ткани края раны свести трудно, и они не срастаются межу собой. Поэтому рубцы иссекают, и вновь образовавшиеся края фиксируют между собой вторичным поздними швами.

Параллельно с хирургическими мероприятиями и местным применением антисептиков проводят консервативную терапию. Назначаются антибиотики, противовоспалительные, обезболивающие средства, гемостатики (останавливающие кровь), противостолбнячные препараты.

При обработке ран должно быть обеспечено адекватное обезболивание. При небольших раневых дефектах утрата болевой чувствительности достигается проводниковой или инфильтрационной анестезией. Но при массивных осложненных повреждениях, когда пострадавший испытывает сильную боль, необходим наркоз. В ряде случаев, когда нужно добиться полной релаксации скелетных мышц, наркоз проводят с аппаратной ИВЛ (искусственной вентиляцией легких) и полным выключением самостоятельного дыхания пациента.

Вторичное заживление

Заживают вторичным натяжением рваные, рвано-ушибленные, размозжённые раны. В них хорошо различаются зоны некроза, ушиба и сотрясения.

1 стадия – стадия очищения (гидратации).

Источники ферментов в ране: 1) Ферменты – аутопсины, содержащиеся в лизосомах (процесс лизиса изнутри); 2) Ферменты макрофагов, моноцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, нейтрофилов, эозинофилов, мигрировавших из сосудов по межклеточным щелям в зону некроза. 3) Микроорганизмы, присутствующие в ране.

Разжижение и разрыхление тканей приводит к тому, что мёртвые ткани отпадают кусочками (до зоны ушиба).

Процесс срастания  краёв ран одинаков: к зоне ушиба прорастает капилляр. Происходит петлеобразный рост капилляров с фибробластами. В результате образуется грануляционная ткань. На следующий день – новый слой капилляров. Так рана постепенно освобождается от мёртвого.

С ростом грануляций рана постепенно уменьшается в размерах. Как только рана полностью заполнится грануляционной тканью, начинает наползать эпителий.

Если рост эпителия по какой-то причине замедлен, грануляции выходят из-за краёв раны и образуется келоид.

Лечение ран и ссадин

В первую очередь необходимо обеззаразить полученную рану. Это сделать надо до лечения. Иначе в рану и ткани может попасть инфекция, которая вызывает воспалительные процессы.

При порезах, ранах и ссадинах действуют по следующему алгоритму:

1. Промывание – рану промывают под проточной водой, желательно с хозяйственным мылом. Можно растворить в бутылке с водой мыло и промыть раствором рану. Таким образом, смывается грязь, песок, а также останавливается кровотечение, если оно небольшое.

НЕЛЬЗЯ: не используйте воду из открытых водоемов (река, озеро, пруд), так как в них живут микроорганизмы, способные вызвать заражение и инфицирование.

Если вы получили рану на природе, и под рукой нет чистой воды, то промывать рану нужно любым антисептиком на водной основе – перекись водорода, хлоргексидин, мирамистин, раствор марганцовки или фурацилина. Все или любое из этих средств необходимо всегда держать в своей аптечке.

1. Удаление посторонних включений и предметов. На данном этапе удаляются инородные тела из раны. Делается это при помощи пинцета, очень аккуратно.

НЕЛЬЗЯ: расширять рану, копаться в ней и т.д. Лучше обратиться за помощью к специалистам.

1. Остановка кровотечения – если кровь после промывания раны не остановилась, то необходимо прижать рану салфеткой или ватным тампоном, которые предварительно нужно смочить в перекиси водорода. В тех случаях, когда рана глубокая, сопровождающаяся сильным кровотечением, то перекись не поможет. В таких случаях нужно наложить на рану чистую салфетку и отправиться в травмпункт.
2. Обработка раны – для обработки можно использовать любой антисептик. Желательно, чтобы он был на водной основе.

НЕЛЬЗЯ: поливать раны и ссадины спиртовыми растворами (йод, зеленка, водка и т.п.), так как они могут привести не к лечению, а к ожогам. Такими растворами можно лишь смазывать ткани, окружающие рану.

1. Заживляющие мази – эти составы необходимо использовать, чтобы раны быстрее заживали. Это могут быть спреи, гели, мази, желе. Например, солкосерил, пантенол, аргосульфан, эплан и т.д. После того как рана обработана, ее протирают сухой чистой салфеткой и наносят мазь.

НЕЛЬЗЯ: использовать на свежих ранах бактерицидные порошки, потому что они препятствуют процессу стягивания краев.

1. Наложение повязки – если повреждение небольшое, то повязка не требуется. Если небольшие повреждения оставить открытыми, то они заживают намного быстрее. К тому же салфетки и бинты прилипают к коркам, а при снятии повязки корки срываются вместе с бинтами и это не только сопровождается болью, но и нарушает заживляемость раны. При больших ранах без повязок не обойтись. Это нужно для защиты и нанесения заживляющих средств, но к повязкам прибегают после того, как будет сформирована и подсохнет корочка. На глубокие раны повязка накладывается так, чтобы края раны были максимально стянуты.

Чем первичное натяжение раны отличается от вторичного

Заживление первичным и вторичным натяжением отличается отсутствием воспаления.

Вторичное натяжение при правильном лечении происходит безболезненно, но на поверхности могут остаться красные папулы при заживлении. Чтобы максимально выровнять кожу, после восстановления разминают пальцевым массажем – дважды в день.

Образование грануляционной ткани

Уже через двое суток на свободных от кровяных сгустков и некротизированной ткани участках можно заметить розово-красные узелки — величиной с просяное зерно гранулы. На третий день количество гранул значительно возрастает и уже на 4-5-е сутки поверхность раны покрывает молодая грануляционная ткань. Хорошо этот процесс заметен на резаной ране.

Здоровые крепкие грануляции розовато-красного цвета, они не кровоточат, имеют равномерный зернистый вид, очень плотную консистенцию, выделяют небольшое количество гнойного мутного экссудата. В нем содержится большое количество погибших клеточных элементов местной ткани, гнойные тельца, примеси эритроцитов, сегментоядерные лейкоциты, та или иная микрофлора с продуктами собственной жизнедеятельности. В данный экссудат происходит эмиграция клеток ретикулоэндотелиальной системы, белых кровяных телец, сюда же врастают сосудистые капилляры и фибробласты.

По причине того что в зияющей ране новообразованным капиллярам невозможно соединиться с капиллярами противоположной стороны раны, они, загибаясь, образуют петли. Каждая из таких петель является каркасом для вышеуказанных клеток. Из них формируется каждая новая гранула. Ежедневно рана заполняется все новыми гранулами, так происходит полное стягивание всей полости.

Профилактика дерматоза на руках

Прогнозы лечения микробной экземы в основном благоприятные, особенно при соблюдении гипоаллергенной диеты и грамотно проведенных курсов лекарственных препаратов. При первых нарушениях ухода за сухой кожей, дерматоз склонен к рецидиву, поэтому пациенту следует тщательно следить за возникновением первых проявлений патологического состояния. В период ремиссии следует регулярно увлажнять кожу традиционными и косметическими средствами.

Одним из основных профилактических мероприятий дерматоза будет предотвращение контакта кожных покровов с химическими веществами — моющими средствами, клеями, красителями, порошками, лакокрасочными и горюче-смазочными материалами. Женщинам, прежде чем выбирать новое косметическое средство, рекомендуется делать пробу на возможные аллергические реакции.

Во многих случаях обострение дерматоза можно избежать путем установки увлажнителя воздуха в помещении. Это современное приспособление, которое автоматически поддерживает немного повышенную влажность, что не дает коже пересушиваться.

При возникновении первых патологических признаков и проявлений сухой (астеатотической) экземы следует обратиться за помощью к доктору. Только грамотная постановка диагноза и разработка индивидуальной схемы терапевтического воздействия позволит избавить пациента от патологической симптоматики, достичь длительной и стойкой ремиссии болезни.

Внимание! Данная статья размещена исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не является научным материалом или медицинским советом и не может служить заменой очной консультации с профессиональным врачом. За диагностикой, постановкой диагноза и назначением лечения обращайтесь к квалифицированным врачам!. Количество прочтений: 323

Количество прочтений: 323

Слои

Слои грануляционной ткани разделяются:

• на поверхностный лейкоцитарно-некротический;
• слой самой грануляционной ткани;
• фиброзный глубокий слой.

Со временем рост капилляров и клеток идет на убыль, возрастает количество волокон. Грануляционная ткань начинает превращаться сначала в волокнистую, а далее в рубцовую.

Главная роль грануляционной ткани — барьерные функции, она препятствует попаданию в рану микробов, токсинов, продуктов распада. Она угнетает жизнедеятельность микробов, разжижает токсины, связывает их, помогает отторгать некротизированные ткани. Грануляции заполняют полость дефекта, раны, создается тканевый рубец.

Заживление ран при ожогах

Многие люди ошибочно считают, что ожоги можно мазать жирными мазями, облепиховым и другими маслами. Из-за того, что они образуют на поверхности кожи тончайшую пленку, нарушается нормальный теплообмен. Для лучшего заживления ран, полученных термическим или химическим путем, использование жирных средств разрешено только в том случае, когда рана начинает гранулироваться. На этапе воспаления и рубцевания нужно применять кремы, спреи и гели на гидрофильной основе. Если к ране после ожога присоединилось нагноение, врач может назначить антибиотические и противомикробные препараты широкого спектра.