Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)

Лечение тромбоэмболии

Терапевтическое лечение тромбоэмболии направлено на обеспечение притока крови к сердцу, предотвращение дальнейших ишемических повреждений еще живых клеток организма. Инфузионная терапия — на удержание жидкой части крови в сосудистом русле. Улучшение гематокрита и вязкости крови улучшает ее текучесть, что способствует ее прохождению через измененное сосудистое русло.

Тромболитическая терапия необходима для восстановления кровотока через закупоренные сосуды и уменьшения давления в них. Такая терапия проводится в течение 24-72 часов, после ее окончания проводится гепаринотерапия в течение 7 дней.

Наряду с инфузионной и тромболитической терапией, применяют препараты из группы антиоксидантов и антигипоксантов, а также препараты, улучшающие периферическое кровообращение (пентоксифиллин), проводится противошоковая терапия.

Лечение тромбоэмболии хирургическим путем заключается в удалении тромба. Это возможно, когда тромб локализован в области бифуркации аорты (ее деление на общие подвздошные артерии, находится обычно на уровне IV—V поясничного позвонка). Техника операции заключается во вскрытии аорты, после чего током крови тромб вымывается из сосуда, далее аорта зашивается.

На видео показан этот процесс.

Сложность операции и прогнозы на ее результат зависят от  тяжести состояния пациента и своевременности обращения хозяев животного в ветеринарную клинику.

Исходя из практического опыта,  многие ветеринарные хирурги считают, что после возникновения эмболии максимальное время, в течение которого еще можно проводить операцию, – это 1 час. Высокая смертность при закупорке артерий связана с синдромом реперфузии —  процесс, при котором продукты ишемического некроза попадают в кровь и оказывают патогенное влияние (способное вызвать болезни) на жизненно важные органы и системы. 

При осуществлении длительной антикоагулянтной терапии необходимо контролировать свертываемость крови. Лучше это делать в ветеринарной клинике, но если в дальнейшем у владельцев нет времени или возможности на это, то их можно обучить проведению экспресс-оценки данного показателя.

Для такой процедуры понадобится чистое предметное стекло. На него нужно капнуть три капли крови. Далее, чтобы стекло сохраняло температуру, поместить его на ладонь или запястье и раскачивать, контролируя текучесть крови. Кровь должна сворачиваться через 5-9 минут, а на фоне приема антикоагулянтов – через 7–9 минут. Если время свертывания уменьшается, нужно увеличить дозу препарата.

Тромбоэмболия – болезнь, которая развивается внезапно, очень стремительно прогрессирует и часто рецидивирует. Поскольку  основной этиологический фактор — сердечная недостаточность — неизлечим, животных с тромбоэмболией необходимо наблюдать и лечить на протяжении всей жизни. Такой пациент нуждается в регулярном посещении ветеринарной клиники для постоянного неврологического обследования. При профессиональном патронаже опытным ветеринарным врачом такой питомец может прожить полноценную жизнь без тяжелых осложнений.

Профилактика тромбоэмболии

Среди наиболее популярных противоэмболических мер самым известным методом выступает ношение противоэмболического компрессионного трикотажа в послеоперационный период. Стабилизация давления в сосудах снижает риск отрыва тромба и действительно уменьшает вероятность эмболии.

К менее популярным, но гораздо более эффективным мерам относятся:

• питание с минимизацией в рационе соли и животных жиров;
• избегание стрессов и освоение успокаивающих методик;
• качественный 7-9 часовой сон;
• умеренная физическая активность без перегрузок;
• регулярная диспансеризация, сдача анализов. осмотр терапевта, кардиолога и других специалистов;
• своевременное лечение всех обнаруженных заболеваний;
• потребление нормального объема жидкости в виде травяных чаев, морсов, чистой воды;
• отказ от курения и алкоголя;
• подбор удобной обуви и одежды;
• организация комфортного рабочего места.

И конечно, имея в анамнезе предрасположенность к образованию тромбов, стоит более тщательно следить за самочувствием и здоровьем, регулярно наблюдаться у лечащего врача, принимать антикоагулянты по предписанию специалиста.

Диагностика

Лечение тромбоэмболии лёгочной артерии назначается после проведения тщательной диагностики, которая направлена на:

• определение местонахождения тромба;
• оценку степени поражения;
• диагностика нарушений движения крови по сосудам;
• выявление источника заболевания.

Диагностические исследования проводятся при помощи:

• ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей;
• электро- и эхокардиографии;
• рентгенографии грудной клетки;
• лабораторных исследований (определение уровня D-димера);
• контрастной флебографии;
• компьютерной ангиопульмонографии;
• мультиспиральной ();
• сцинтиграфии лёгких.

На основании этих результатов обследования и осмотра больного хирург-флеболог ставит диагноз и составляет план лечения.

Наши врачи

Константинова Галина Дмитриевна
Врач сердечно-сосудистый хирург, флеболог, доктор медицинских наук, профессор

Записаться на прием

Дроздов Сергей Александрович
Врач сердечно-сосудистый хирург, флеболог, доктор медицинских наук
Стаж 47 лет
Записаться на прием

Малахов Юрий Станиславович
Врач — сердечно-сосудистый хирург, флеболог, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, врач высшей категории
Стаж 36 лет
Записаться на прием

Лечение ТЭЛА

Больные с подозрением на тромбоэмболию лёгочной артерии срочно госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Их лечение проводится при помощи консервативных и хирургических методик. Последние применяются в следующих случаях:

• при поражении 50% и более объёма сосудистого русла лёгких;
• при наличии противопоказания к проведению тромболитической терапии.

Хирургические методики включают в себя:

• проведение тромбэктомии из лёгочной артерии;
• установку кава-фильтра в нижнюю полую вену.

Консервативная терапия предусматривает:

• эластическую компрессию;
• использование тромболитических препаратов, которые позволяют растворять тромбы;
• искусственную вентиляцию лёгких;
• применение антикоагулянтов;
• использование для поддержания сердечной деятельности вазопрессоров;
• проведение симптоматического лечения.

Наши услуги в флебологии

• Венозные трофические язвы
• Хроническая венозная недостаточность

Диагностика

Диагностика тромбоэмболии проводится на основании многих методик:

• Неврологическое обследование.
• Лабораторное установление времени свертываемости крови.
• Тромбокоагулометрия.
• Выявление клинических симптомов (изменение температуры, боль, парезы, параличи и пр.).
• Биохимический и клинический анализ крови.
• Ангиография (рентгенологическое исследование кровеносных сосудов, производимое с помощью специальных рентгеноконтрастных веществ). Этот метод  является наиболее информативным при данном заболевании. 
• Кардиологическое обследование (Rg-КГ, ЭХОКГ).
• УЗИ сосудов с Доплером.
• В случае гибели животного — патологоанатомическое вскрытие.

На этом снимке хорошо различим тромб в сердце (в левом желудочке) у кота.

По результатам всех исследований в нашей ветеринарной клинике проводится распределение животных по группам, это необходимо для прогнозирования исхода и выбора лечения: 

1 группа. К ней относятся пациенты с неврологическими расстройствами 1-3 степени, при этом наблюдается компенсированное нарушение кровообращения и легкая форма ишемии. При своевременном лечении у пациентов  этой группы наблюдается 100% выживаемость и полное сохранение функций всех конечностей

Зачастую у таких больных может наступить самовыздоровление, однако важно подчеркнуть, что при отсутствии лечения почти всегда наблюдаются рецидивы!
2 группа. К ней относятся животные с неврологическими расстройствами 3-4 степени, Кровообращение – субкомпенсированное, степень ишемии – средняя

Выживаемость в этой группе составляет 80%, полностью восстановить функции конечностей не удается.
3 группа. К ней относятся пациенты с 5 степенью неврологических расстройств. Смертность здесь составляет 98 %, но в редких случаях такие пациенты все-таки могут выжить.

Диагностика и лечение тромбофлебита и тромбоза в «МедикСити»

В клинике «МедикСити» Вам помогут при любых имеющихся у Вас проблемах с сосудами-венами и артериями. Наши специалисты владеют всеми консервативными и хирургическими методиками для лечения сосудистых заболеваний, мы работаем на лучшем в своем классе оборудовании.

1

МРТ в МедикСити

2

УЗИ сосудов в МедикСити

3

Консультация флеболога в МедикСити

«Золотым стандартом» диагностики тромбофлебита являются ультразвуковые методы диагностики (допплерография и дуплексное ангиосканирование вен). При необходимости могут быть назначены МРТ или рентгенография сосудов, а также другие исследования. Программу обследования индивидуально подбирает врач-флеболог во время консультации.

Способ лечения тромбофлебита, в зависимости от состояния пациента, определяет  врач-флеболог. Лечение может быть как консервативным (применяется в большинстве случаев), так и хирургическим.

Консервативное лечение включает в себя особый двигательный режим (с бинтованием пораженной конечности с помощью эластичных бинтов), прием антикоагулянтов, сосудистых препаратов, антибиотиков и др. Обязательный пункт в схеме лечения – компрессионная терапия (причем компрессионное белье должно быть качественным, подобранным индивидуально).

Хирургическое лечение (флебэктомия) позволяет сократить сроки лечения и, как правило, оказывается наиболее результативным. Назначают его не всем и только по данным комплексного обследования.

Поскольку в большинстве случаев тромбофлебит — это следствие запущенного варикоза,  то после операции потребуется комплексное лечение варикозного расширения вен.

Механизм развития

Состояние тромбоэмболии развивается стремительно, однако моменту закупоривания сосуда предшествует довольно длительный период формирования тромба. Сама эмболия начинается в момент отделения тромба от места формирования и его попадания в кровоток.

Начальная фаза

К формированию тромба приводит целый ряд факторов:

• снижение реологических свойств крови — уменьшается ее текучесть, из-за застоя повышается свертываемость. Возникает гиперкоагуляция — когда тромбы образуются даже не на стенках сосудов, а прямо в кровяном русле. Встречается у пациентов с гематологическими заболеваниями, эндокринными нарушениями, при сильном обезвоживании, нарушении солевого баланса.
• снижение скорости кровотока — из-за густоты жидкость двигается медленнее, что приводит к артериальной гиперэкстензии, инсульту, ишемии внутренних органов.
• повышение ломкости стенок сосудов.

Сочетание факторов приводит к образованию множества тромбов разного размера, сужающих просвет сосудов. На начальной стадии угрожающие здоровью тромбы прикреплены к стенке сосуда.

Главная фаза

К началу эмболии приводит отрыв тромба от стенки сосуда и его попадание в кровоток. Перемещаясь по крупным сосудам, сгусток тромбоцитов. скрепленных фибриновыми нитями, доходит до точки сужения — и закупоривает более узкие артерии, вены или капилляры. Тяжесть последствий зависит как от размера тромба, так и от локализации поражения. Наибольшую опасность представляет закупоривание крупных сосудов, питающих главные органы: сердце, легкие, почки, печень и головной мозг.

Также в разделе

Передозировка антикоагулянтов

В случае кровотечения врачи внутривенно вводят 1% раствор протамина сульфата. Гепарин используют так: для нейтрализации 100 ЕД гепарина вводят 0,1 мл 1% раствора протамина сульфата. Актуально применение в данных целях низкомолекулярных гепаринов: 0,6 мл 1% раствора протамина сульфата нейтрализует 0,1 мл низкомолекулярного гепарина.

Отдельные антикоагулянты

Гепарин

Гепарин натрия назначается в дозе 15000 ME на 24 часа, а при массе тела больного менее 50 кг суточную дозу гепарина снижают до 10000 ME. В плановой хирургии первая инъекция осуществляется за 2 часа до операции, интервал между инъекциями 8 часов

Низкомолекулярные гепарины

Есть два подхода к назначению препаратов: основанный на расчетах и на результатах клинических исследований. Расчет дозы: от 4000 до 6000 ЕД анти Ха в сутки. Инъекции делают 1 или 2 раза в сутки. В экстренной хирургии возможно начало гепаринопрофилактики после хирургической операции, но не позже 12 часов после ее окончания.

Дальтепарин (фрагмин) суточная доза 5000 ME, при массе тела выше 120 кг суточная доза 7500 ME. В клинических исследованиях изучена суточная доза 5000 ME.

Надропарин кальция (Фраксипарин) суточная доза 5750 ME (0,6 мл), при массе тела выше 120 кг суточная доза 7550 ME (0,8 мл). В клинических исследованиях показана более высокая эффективность дозировки 0,3 (2875 ЕД), чем нефракционированного гепарина в дозе 15000 ЕД в сутки, в одном исследовании при весе пациентов свыше 70 кг использовалось 0,6 мл надропарина кальция (5750 ЕД).

Эноксипарин (Клексан) суточная доза 4000 ME (40 мг), при массе тела выше 120 кг суточная доза 6000 ME (60 мг). В исследованиях, в основном, показана эффективность 30-40 мг эноксапарина, имеются сообщения о том, что доза 20 мг статистически не отличается по эффективности от 15000 ЕД нефракционированного гепарина в сутки.

Ингибиторы Xa фактора

Ривароксабан (Ксарелто) прямой ингибитор Xa фактора (выпускается в таблетках), назначают его по 10 мг 1 раз в сутки. Противопоказан при беременности и почечной недостаточностьи тяжелой степени (КК ≤15 мл/мин).

Фондапаринукс (Арикстра), синтетический ингибитор Xa фактора. Препарат вводят не ранее чем через 6 ч после завершения операции по 2,5 мг 1 раз в сут-ки п/к. У больных, возраст которых более 75 лет, и/или масса тела меньше 50 килограмм, и/или у которых умеренно нарушенна функция почек (КК≤ 3050 мл/мин), от введения препарата лучше воздержаться.

Непрямые антикоагулянты

Варфарин

Препарат представляет собой антикоагулянт непрямого действия, ингибирует синтез витамин К-зависимых факторов свертывания S в печени. Оптимальное антикоагулянтное действие наблюдается на 35 день от начала применения и прекращается через 35 дней после приема последней дозы.

Фармакодинамика, фармакокинетика

Абсорбция полная. Метаболизируется в печени с образованием неактивных и слабоактивных метаболитов, которые реабсорбируются из желчи. Период полувыведения составляет 40 ч. Выводится почками. Показания:

• лечение инфаркта миокарда в качестве дополнительного средства;
• профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен и магистральных артерий;
• ведение больных с протезами клапанов сердца.

Противопоказания:

• тяжелая артериальная гипертензия;
• геморрагические диатезы;
• кровотечения;
• выраженные нарушения функции печени и почек;
• дефицит протеинов С и S;
• беременность и лактация.

Критерии эффективности. Отсутствие признаков возникновения и прогрессирования тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Принципы подбора, изменения дозы и отмены. При профилактике тромбоэмболии и венозного тромбоза варфарин назначают в качестве средства для длительной терапии в случае сохранения факторов риска и признаков тромбинемии. Принимать его нужно внутрь однократно в одно и то же время суток, первые 23 дня одновременно с введением гепаринов. Начальная доза 2,5 мг в сутки, режим дозирования устанавливается индивидуально по международному нормализованному отношению (MHO, INR), которое должно находиться в пределах от 2,0 до 3,0.

Длительность профилактики определяют индивидуально с учетом исчезновения факторов риска и тромбинемии. При окончании профилактики препарат отменяют постепенно, уменьшая суточную дозу ежедневно на 25%. Препарат отменяют при геморрагическом синдроме и некрозе кожи.

Передозировка. В случае выраженного кровотечения в/в вводят плазму свежезамороженную, факторы свертывания (PPSB), викасол. Предостережения и информация для медицинского персонала. До достижения терапевтического уровня MHO следует проводить исследования крови 1 раз в 2 дня, в дальнейшем 1 раз в 2 недели.

Основные факторы риска развития тромбофлебита

Среди факторов риска развития тромбофлебита можно выделить следующие:

• варикозная болезнь;
• длительная неподвижность тела во время долгого путешествия на самолете или в автомобиле;
• длительный постельный режим (например, после оперативного вмешательства);
• инсульт;
• катетеризация вен;
• беременность, роды, аборты и другие гинекологические операции;
• гормональная терапия;
• нарушения состава крови (например, повышенная свертываемость крови);
• ожирение;
• злокачественные заболевания;
• обезвоживание (в том числе и на фоне приёма мочегонных препаратов);
• снижение иммунитета;
• инфекционные заболевания и пр.

Наличие одного и тем более нескольких факторов повышает риск развития тромбофлебита. Обратитесь к врачу-флебологу!

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

СИМПТОМАТИКА

Симптомы ТЭЛА неспецифичны. Как правило, клиническая картина ТЭЛА зависит от размера лёгочных сосудов, подвергшихся эмболизации. Тем не менее нередко имеется несоответствие между размерами закупоренного сосуда и клиническими проявлениями — незначительная одышка при значительных размерах эмбола и сильные боли в грудной клетке при небольших тромбах. Проявления заболевания многочисленны и многообразны, в связи с чем ТЭЛА называют «великой маскировщицей».

• При массивной тромбоэмболии возникают одышка, выраженная артериальная гипотензия, потеря сознания, цианоз, иногда боли в грудной клетке (в связи с поражением плевры). Характерно расширение шейных вен, увеличение печени. В большинстве случаев при отсутствии экстренной помощи массивная тромбоэмболия приводит к летальному исходу.

• В остальных случаях признаками ТЭЛА могут быть одышка, боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашель, кровохарканье (при инфаркте лёгкого), артериальная гипотензия, тахикардия, потливость. У больных могут выслушиваться влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры. Через несколько дней может появиться повышение температуры тела до 38 °С.

В ряде случаев тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии остаётся нераспознанной или ошибочно диагностируется как пневмония либо инфаркт миокарда. В этих случаях сохраняющаяся обтурация сосудов приводит к увеличению лёгочного сосудистого сопротивления и повышению давления в лёгочной артерии (развивается так называемая хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия). На первый план в этих случаях выходит одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость и слабость. Затем развивается правожелудочковая недостаточность с её основными симптомами — отёками ног, увеличением печени (см. главу 11 «Сердечная недостаточность»). При обследовании в таких случаях иногда выслушивают систолический шум над лёгочными полями (вследствие стеноза одной из ветвей лёгочной артерии). В ряде случаев тромбы самостоятельно подвергаются лизису, и клинические проявления исчезают.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

При анализе крови в большинстве случаев патологических изменений не обнаруживают. Наиболее современным и специфичным методом лабораторной диагностики ТЭЛА считают определение концентрации D-димера в плазме. Увеличение его концентрации более 500 нг/мл служит достоверным признаком заболевания. Газовый состав крови при ТЭЛА характеризуется гипоксемией и гипокапнией. При развитии инфаркт-пневмонии в анализе крови появляются воспалительные изменения.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Классическими изменениями ЭКГ при ТЭЛА считают следующие.

• Глубокий зубец S в I стандартном отведении и патологический зубец Q в III стандартном отведении (синдром S_IQ_III).

• Высокий зубец P в отведениях II, III стандартных, aVF, V1 (P-pulmonale) отведениях.

• Неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса (нарушение проведения возбуждения по правому желудочку).

• Инверсия зубца T в правых грудных отведениях (проявление ишемии миокарда правого желудочка).

• Фибрилляция предсердий.

• Отклонение электрической оси сердца более чем на 90°.

Изменения ЭКГ при ТЭЛА не являются специфичными и используются только для исключения инфаркта миокарда.

Причины тромбофлебита

Среди основных причин заболевания выделяют следующие:

• травма венозной стенки (например, при катетеризации вены)
• наследственная и приобретенная склонность к образованию тромбов (коагулопатии или тромбофилические состояния)
• замедление тока крови по венозным сосудам, приводящее к венозному застою (например, вследствие варикозной болезни)
• воспалительный процесс (местный и\или общий), ряд заболеваний и приём некоторых препаратов и др.

Основные симптомы тромбофлебита

Болезненность, уплотнение, покраснение кожи по ходу пораженной вены являются основными признаками заболевания.

Для острого тромбофлебита характерны местный отек конечности и повышение температуры. При тромбофлебите поверхностных вен вышеописанные признаки могут проявляться постепенно, нарастая в течение нескольких дней.