Эрадикационная терапия

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Терапия ИПП доказала эффективность в различных клинических исследованиях. Хотя in vitro ИПП и оказывают прямой антибактериальный эффект на H

pylori, тем не менее они не играют важной роли в эрадикации ­инфекции.

Механизм синергии ИПП при сочетании с противомикробными препаратами, который повышает клиническую эффективность эрадикационной терапии, полностью не установлен. Предполагается, что антисекреторные препараты группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств, в частности метронидазола и кларитромицина, в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается, и концентрация, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильность антимикробных ­препаратов.

Эрадикационная терапия

Несмотря на применение комбинированных схем лечения, у 10–20 % пациентов, инфицированных H. pylori, не удается достичь элиминации возбудителя. Наилучшей стратегией считается подбор наиболее эффективной схемы лечения, однако не следует исключать возможность использования двух и даже более последовательных схем в случае недостаточной эффективности терапии ­выбора.

В случае неудачной первой попытки эрадикации H. pylori рекомендуют сразу перейти к терапии второй линии. Посев на чувствительность к антибиотикам и переход на схемы терапии спасения показан только тем пациентам, у которых терапия второй линии также не приведет к эрадикации ­возбудителя.

Одной из самых эффективных «схем спасения» является комбинация ИПП, рифабутина и амоксициллина (или левофлоксацина по 500 мг) на протяжении 7 дней. Исследование итальянских ученых, проведенное под руководством Фабрицио Перри (Fabrizio Perri) и опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2000 году, подтвердило, что схема с рифабутином эффективна против штаммов H. pylori, резистентных к кларитромицину или метронидазолу. Однако высокая цена рифабутина ограничивает его широкое ­применение.

­NB! Во избежание формирования резистентности одновременно к метронидазолу и кларитромицину эти препараты никогда не комбинируют в одной схеме. Эффективность подобной комбинации очень высока, однако у пациентов, не ответивших на терапию, обычно формируется устойчивость сразу к обоим препаратам (исследование немецких ученых под руководством Ульриха Пейтца (Ulrich Peitz), опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2002 году). И дальнейший подбор терапии вызывает серьезные ­затруднения.

Данные исследований подтверждают, что 10‑дневная схема терапии спасения, включающей рабепразол, амоксициллин и левофлоксацин, гораздо эффективнее, чем стандартная эрадикационная терапия второй линии (исследование итальянских ученых под руководством Энрико Ниста (Enrico C Nista), опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2003 ­году).

Препараты висмута

Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК — наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее ­целостность.

3.Признаки, диагностика и лечение хеликобактерассоциированных заболеваний

У половины инфицированных Helicobacter pylori носительство протекает бессимптомно. В этом случае считается, что собственные иммунные механизмы позволяют эффективно противостоять патогенной микрофлоре.

Наиболее характерные проявления активной хеликобактерной инфекции соответствуют сиптомокомплексам гастрита, гатродеуденита, язвенной болезни.

Предполагается, что последствия инфицирования не всегда ограничиваются нарушениями в работе ЖКТ. Отмечаются случаи кожных проявлений, кардиоваскулярных и иммунологических (аллергии) нарушений.

Диагностика хеликобактерной инфекции основывается, прежде всего, на жалобах пациента, который, как правило, обращается к гастроэнтерологу с уже выраженной клинической картиной. Методы выявление собственно Helicobacter pylori разнообразны, и в настоящее время ведётся активная работа по поиску новых технологий.

Наиболее точные современные методы диагностики включают:

• метод ПЦР;
• иммуноферментный анализ сыворотки на наличие антигенов к белку Helicobacter pylori;
• метод Western-blot, обнаруживающий не только текущую, но и ранее перенесённую инфекцию;
• уреазный дыхательный тест (дорогостоящий метод, но позволяющий получить экспресс результат).

В терапии хеликобактерассоциированных заболеваний предпочтение отдаётся следующим альтернативным схемам:

• амоксицилин + кларитромицин + рабепрозол;
• субцитрат висмута + амоксициллин и кларитромицин (или нифуратель/фуразолидон);
• амоксицилин + ингибитор протонной помпы +фуразолидон + апротинин.

Данные лечебные схемы разработаны и определены международным соглашением в Маастрихте от 2005 года.

В случае неэффективности двух курсов эрадикационной терапии рекомендуется диагностика, направленная на оценку резистентности хеликобакторной инфекции к используемым антибиотикам.

Ведение больных с хеликобактерассоциированными заболеваниями также включает все иные стандартные рекомендации при гастритах, дуоденитах и язвенной болезни (диета, покой, приём пищеварительных ферментов и пр.).

Питание при лечении

Во время эрадикации не требуется соблюдение специальной диеты. Исключение составляют кровотечение в желудке, прободения язвы. В остальных случаях диетологи рекомендуют включить в рацион:

• домашние сухари;
• нежирные супы;
• речную рыбу;
• макароны;
• нежирное мясо;
• каши на молоке и на водной основе;
• растительное масло;
• овощи – отварные или запеченные – картофель, морковь, кабачки, свеклу;
• компоты из ягод;
• кисели;
• чай.

В период эрадикации желательно использовать блюда в теплом виде – горячие или холодные действуют на желудок раздражающе. Под запретом находятся:

• острые, жирные соусы;
• алкоголь;
• жареные блюда;
• жирные бульоны;
• копчености;
• консервы;
• маринады;
• жирная рыба, мясо;
• острые приправы;
• фрукты, овощи в сыром виде (в период обострения);
• грибы;
• перец;
• сладости;
• торты;
• чеснок;
• лук;
• крепкий кофе, чай.

Разновидности схем

Для лечения хеликобактерной инфекции используются препараты 1 и 2 линии, при этом каждая схема может иметь трехкомпонентный или четырехкомпонентный состав.

Первая линия

Трехкомпонентная схема лечения при эрадикации хеликобактер пилори, включает прием таких медикаментов:

1. Один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке (Пантопразол, Лансопразол, Омепразол, Рабепразол, Эзомепразол).
2. Метронидазол или Амоксициллин.
3. Кларитромицин.

Эффективность трехкомпонентной схемы эрадикации может быть усилена за счёт увеличения её продолжительности до 10-14 дней.

Вторая линия

В данном случае используется четырехкомпонентная схема эрадикации хеликобактерной инфекции .Данная схема включает такие препараты:

1. Тетрациклин.
2. Субсалицилат висмута.
3. Метронидазол.
4. Одно из наименований ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке (продолжительность терапии более 10 дней).

Выбор схемы эрадикационной терапии при хеликобактер пилори проводится индивидуально, на основании результатов медицинского обследования.

Несмотря на то, что традиционная медицина продолжает использовать стандартные методики эрадикации хеликобактерной инфекции, этот вариант лечения продолжает находиться под сомнением, так как антибактериальные средства не только частично уничтожают бактерию, но и провоцируют ряд побочных реакций.

Полноценной альтернативой стандартным схемам лечения хеликобактерной инфекции, является метапребиотик Стимбифид Плюс, который помогает ускорить процесс эрадикации бактериальной инфекции, восстановить структуру слизистой оболочки желудка и побороть воспалительный процесс. Биодобавка одинаково эффективна при гастрите как с повышенной, так и со сниженной кислотностью.

Стандартная эрадикационная терапия хеликобактерной инфекции основана на внешнем воздействии на бактерию. Клинически доказано, что этот метод лечения является тупиковым и не гарантирует полное уничтожение микроорганизма. Принципиально новым способом является так называемое эндогенное воздействие на хеликобактер пилори посредством увеличения популяции собственной микробиоты желудка. Инновационный путь эрадикации был успешно испытан на людях-добровольцах. Метапребиотик Стимбифид Плюс помогает избавиться от хеликобактерной инфекции посредством таких механизмов:

1. Прямой механизм. Компоненты метапребиотика создают неблагоприятные условия для поддержания жизнедеятельности хеликобактер пилори.
2. Косвенный механизм. Угнетение популяции хеликобактерной инфекции достигается за счет увеличения количества собственной микрофлоры желудка.

Биодобавка одинаково эффективна как при остром, так и при хроническом течении воспалительного процесса в области желудка. Продолжительность терапии метапребиотиком Стимбифид Плюс составляет от 12 до 28 дней. В ходе клинических испытаний, спустя 30 дней после начала приёма метапребиотика, был проведён контрольный анализ на определение хеликобактерной инфекции. В 100% случаев отмечалась полная эрадикация бактерии.

Метапребиотик используется в качестве монотерапии, при этом отсутствует необходимость в дополнительном приёме препаратов из стандартных схем эрадикации

Важно помнить, что хеликобактерная инфекция является одним из потенциальных факторов развития не только гастрита и язвенной болезни желудка, но и онкологии данного органа

Своевременная эрадикация бактериальной инфекции помогает снизить риск до минимума. При использовании стандартных методик, эрадикация хеликобактер пилори + схема лечения должна регулярно согласовываться с лечащим врачом. Используя метапребиотик Стимбифид Плюс, человек может самостоятельно проводить терапию в домашних условиях, принимая только одно средство.

К основным преимуществам использования метапребиотика Стимбифид Плюс при гастрите, ассоциированном с хеликобактер пилори можно отнести:

1. Биодобавка может быть одинаково использована для взрослых, так и детей, старшей 3-х лет.
2. В отличие от антибиотиков, Стимбифид Плюс уничтожает хеликобактерную инфекцию, активизирует рост нормальной микрофлоры в желудке и не вызывает побочные реакции.

16814

33

/ Доктор Стимбифид

Что такое эрадикация

Эрадикация helicobacter pylori объединяет несколько стандартных лечебных режимов, направленных на подавление жизнедеятельности данного микроорганизма. После уничтожения хеликобактерной инфекции, в слизистой оболочке желудка создаются благоприятные условия для купирования воспалительного процесса и заживление эрозивно-язвенных очагов. Любая из схем эрадикации helicobacter pylori может быть использована в том случае, если оно соответствует таким критериям:

1. Эффективность терапии составляет не менее 80% при повторном обследовании пациента. На эффективность указывает исчезновение воспалительного процесса и полное заживление эрозивно-язвенных очагов.
2. Продолжительность схемы эрадикации составляет не более 14 дней.
3. Используемые препараты обладают низкой токсичностью и вызывают побочные эффекты не более чем в 15% случаев.
4. Простой режим приёма препаратов. Человек, проходящий схему эрадикации не должен обладать специализированными навыками.

Говоря о том, что это такое эрадикация, нельзя не упомянуть, что этот процесс даже с возможностями современной медицины является продолжительным и не всегда обеспечивает нужный результат.

Эрадикация Хеликобактер пилори

Язву желудка, гастриты, дуодениты и другие болезни пищеварительной системы нередко вызывает Helicobacter pylori. Эта бактерия живет и развивается в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и желудка, хотя уровень кислотности последнего настолько высок, что способен растворить пластмассу. Инфицирование происходит оральным путем (через пищу, поцелуи, при пользовании совместной посудой). Хеликобактер пилори в 90 % случаях не дает о себе знать и активизируется при сбоях в иммунитете, неправильном питании, под влиянием вредных привычек.

Чтобы выжить в кислотной среде, Хеликобактер производит фермент уреазу, который расщепляет мочевину. Во время реакции образуется аммиак, нейтрализующий соляную кислоту и вызывающий раздражение, воспаление слизистой. Это приводит к повышению выделения пепсинов и соляной кислоты, что отрицательно влияет на желудочно-кишечный тракт. В слизистой начинаются деструктивные процессы: она становится рыхлой, затем разрушается, вызывая появление воспаленных зон с формированием язв.

Гастриты, спровоцированные Хеликобактер Пилори, традиционному лечению не поддаются. Бактерия обладает способностью проникать глубоко в ткани, а потому становится недоступной для многих антибиотиков, которые теряют свои способности в кислотной среде. Из-за разрушительных действий микробов в слизистой начинаются необратимые процессы, способные спровоцировать предраковое состояние, стать причиной онкологии. Чтобы не допустить подобного развития событий, применяется эрадикация.

Симптомы хеликобактерной инфекции

Обнаружить Хеликобактер непросто, поскольку симптомы ее присутствия ничем не отличаются от признаков язв или гастрита, которые вызвали другие причины. Болезнь проявляет себя следующим образом:

• Боль в животе режущего или тупого характера. Может возникать с определенной периодичностью или на голодный желудок, исчезая после приема пищи.
• Отрыжка – сигнализирует об излишней кислотности желудочного сока.
• Регулярная тошнота и рвота.
• Избыточное газообразование в кишечнике, вздутие живота (метеоризм).
• Нарушение стула: понос или запор более 2-3 дней, наличие крови и слизи в кале.

Диагностика хеликобактерной инфекции

При появлении болей в животе, изжоге, поносе или запоре необходимо обратиться к врачу и пройти обследование, направленное определить причину недомогания. В том числе, сдать анализы, позволяющие определить присутствие в организме хеликобактерной инфекции. Среди них:

• Серологическое обследование – иммуноферментный анализ (ИФА), предусматривающий исследование крови на антитела, которые вырабатываются в организме для борьбы с патогеном.
• Анализ кала при помощи метода полимеразной цепной реакции для определения следов присутствия жизнедеятельности микробов.
• Дыхательный тест, направленный определить уровень аммиака в выдохе.
• Цитологическое исследование – способно определить наличие бактерии по ее ДНК.
• Биопсия, во время которой методом эндоскопии на обследование берется ткань слизистых двенадцатиперстной кишки и желудка. Это обследование определяет, в каком состоянии находятся ткани, наличие раковых клеток.
• Уреазный тест (CLO-тест) – образец слизистой помещается в питательную среду с мочевиной и индикатором. Уреаза, которую выделяют бактерии, вступает в реакцию с мочевиной, из-за чего та меняет желтый цвет на красный.

Нормализация микрофлоры после эрадикации

Применение антибиотиков приводит к нарушению микрофлоры кишечника. Чтобы восстановить состояние после процедуры эрадикации, используют препараты двух групп. Одна из них – пробиотики, которые содержат в составе живые микроорганизмы – бифидобактерии, лактобактерии. Врачи назначают такие препараты:

• Энтерол;
• Линекс;
• Аципол;
• Биоспорин;
• Бифиформ;
• Лактобактерин;
• Бификол;
• Лактоферон;
• Споробактерин;
• Флорадофилус;
• Витанар;
• Гиалакт;
• Колибактерин;
• Бифидумбактерин.

Вторая группа – пребиотики, которые создают условия для размножения полезных микроорганизмов. Препараты останавливают развитие патогенных бактерий, восстанавливают биологическую среду кишечника. После прохождения эрадикации пациенты принимают такие препараты:

• Порталак;
• Хилак-Форте;
• Дюфалак.

Нормализация микрофлоры после эрадикации

Препараты, обладающие антибактериальным действием, негативно влияют не только на патогенную, но и на полезную флору организма, что может привести к дисбактериозу. Для стабилизации микрофлоры кишечника гастроэнтеролог назначает пробиотики и пребиотики. Препараты отличаются друг от друга тем, что пробиотики являют собой живую культуру полезных микроорганизмов, которые «выращивают» погибшую микрофлору, тогда как пребиотики – синтетические соединения, которые создают необходимые для этого условия.

Одним из таких препаратов является Линекс. Пробиотик содержит три вида живых молочнокислых бактерий, которые необходимы для работы разных отделов кишечника. Молочные бактерии принимают участие в обмене желчных пигментов и кислот, предотвращают развитие патогенной флоры, способствуя увеличению кислотности до уровня, необходимого для подавления вредных бактерий и нормальной работы пищеварительной системы.

Аципол является одновременно пробиотиком и пребиотиком. Препарат содержит в капсулах полезные бактерии (лактобактерии), которые благодаря такой форме доходят до кишечника в невредимом состоянии, минуя агрессивное воздействие желудочного сока. Здесь лактобактерии освобождаются и заселяют кишечник, устраняя дисбактериоз. В составе лекарства присутствуют полисахариды кефирного грибка, которые создают благоприятные условия для развития полезных бактерий.

Бифидумбактерин содержит в своем составе бифидобактерии, которые являются частью нормальной микрофлоры кишечника, а также лактозу, необходимую для их роста после попадания в организм. Пробиотик угнетает развитие патогенной флоры, нормализует баланс между полезными и условно-патогенными бактериями, приводит в порядок работу ЖКТ, стимулирует работу иммунной системы.

Цель процедуры эрадикации

Схема эрадикационной терапии предусматривает прием по четкому графику определенных лекарств, направленных уничтожить патогенные организмы или клетки и заживить нанесенные повреждения. Препараты для эрадикации должны обладать низкой токсичностью и редко давать побочные действия: лечение считается успешным, если осложнения наблюдаются максимум у 15% пациентов.

Эрадикация – это процедура, которая длится не дольше четырнадцати дней и является эффективной, если по истечению этого времени анализы покажут, что популяция вируса или бактерии снизилась на 80% и началось активное заживление пораженных тканей. Для достижения такого эффекта врачи и ученые постоянно разрабатывают новые методы эрадикации, преследуя несколько целей:

• максимальное снижение токсичности принимаемых препаратов;
• экономичность – для эрадикации предпочтение следует отдавать употреблению недорогих лекарств;
• эффективность – улучшение должно происходить с первых дней эрадикации;
• удобство соблюдения режима;
• сокращение количества суточного употребления лекарств за счет приема пролонгированных средств с увеличенным периодом полувыведения;
• краткость курса эрадикации – снижение продолжительности терапии с двух до одной недель;
• уменьшение числа принимаемых лекарственных средств за счет употребления комбинированных препаратов;
• снижение побочных эффектов к минимуму;
• преодоление устойчивости патогенной микрофлоры к антибиотикам;
• разработка альтернативных схем эрадикации при аллергии на лекарства традиционной схемы лечения или при нерезультативности терапии.

Гарантии эффективности — в руках ­фармацевта?

Эффективность эрадикационной терапии подсчитана и разложена по полочкам. Терапия первой линии успешна более чем в 75 % случаев, а лечение по альтернативной схеме (второй линии) приносит выздоровление 93 % больных. Неудовлетворительный результат лечения объясняется просто: бактерии быстро приспосабливаются к антибиотикам и появляются новые, устойчивые штаммы. Чтобы победить H. pylori, нужно строго соблюдать схему лечения. И недисциплинированный пациент, пытающийся заменить, отменить или отложить прием одного или даже нескольких компонентов эрадикационной терапии, должен знать о поджидающей его ­опасности.

Фармацевту и провизору под силу рассказать сомневающемуся клиенту, сколько дополнительных проблем может свалиться на него при попытке «усовершенствовать» противоязвенный комплекс на свой лад. Не жалейте красок, когда ваш покупатель хочет свернуть с прямой дороги к выздоровлению в сторону народной медицины или гомеопатии. Нарисуйте картину резистентной хеликобактерной инфекции ярко и с размахом, и на вашем счету появится еще одно доброе ­дело.

Метронидазол

H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол — это пролекарство, которое в процессе метаболизма проходит активацию бактериальной нитроредуктазой. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия ­погибает.

­NB! Результат лечения считается положительным, если результаты теста на H. pylori, проведенного не ранее 4 недель после курса лечения, будут отрицательными. Проведение теста до истечения 4 недель после эрадикационной терапии значительно повышает риск ложноотрицательных результатов. Предпочтительна отмена приема ИПП за две недели до ­диагностики.

Эрадикационная терапия хеликобактер пилори: схема

Фарматека №2 (335) / 2017

Оглавление номера

24 марта 2017

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ, Москва

Снижение эффективности стандартных схем эрадикационной терапии (ЭТ) инфекции Helicobacter pylori, коррелирующее с ростом антибиотикорезистентности микроорганизма, обусловливает целесообразность разработки и комплексного изучения альтернативных вариантов ЭТ. Гибридная схема ЭТ, предложенная в 2011 г

китайскими исследователями и успешно апробированная в ряде стран Азии, Европы и Ближнего Востока, привлекла к себе широкое внимание мирового гастроэнтерологического сообщества благодаря сочетанию высокой эффективности и приемлемой безопасности. В настоящем обзоре систематизированы литературные данные о гибридной схеме ЭТ, включая вопросы ее эффективности, безопасности, переносимости и текущего места в качестве метода профилактики и лечения H

pylori-ассоциированных заболеваний.

Введение

На настоящий момент инфекция Helicobacter pylori является одной из наиболее распространенных патогенных инфекций человека, ассоциированной с развитием ряда заболеваний гастродуоденальной зоны . Согласно современным международным консенсусным рекомендациям (Маастихт-V, 2015; Киотский консенсус, 2015; Торонтский консенсус, 2016), базисным методом профилактики и лечения H. pylori-ассоциированных заболеваний является эрадикационная терапия (ЭТ), включающая ингибитор протонной помпы (ИПП) в сочетании с несколькими антибактериальными препаратами . Однако сегодняшний этап изучения инфекции H. pylori связан с негативным трендом снижения эффективности классических схем ЭТ, что коррелирует с ростом резистентных к антибиотикам штаммов микроорганизма в популяции . Этот вызов современной медицине обусловливает целесообразность дальнейшего поиска, разработки и комплексного изучения альтернативных вариантов ЭТ.

Гибридная схема ЭТ, предложенная в 2011 г. P.I. Hsu и соавт

и успешно апробированная в ряде стран Азии, Европы и Ближнего Востока, привлекла к себе широкое внимание мирового гастроэнтерологического сообщества благодаря сочетанию высокой эффективности и приемлемой безопасности. В настоящем обзоре систематизированы литературные данные о гибридной схеме ЭТ, включая вопросы ее эффективности, безопасности, переносимости и текущего места в качестве метода профилактики и лечения H

pylori-ассоциированных заболеваний.

Состав и механизм действия гибридной схемы ЭТ

Гибридная схема ЭТ представляет собой комплексный 14-дневный четырехкомпонентный протокол антихеликобактерного лечения без препаратов висмута и состоит из двух этапов: проведения двойной терапии в течение первых 7 дней (ИПП и ) с переходом на четырехкомпонентную терапию в последующие 7 дней (ИПП, , и метронидазол/тинидазол). Разовые дозировки лекарственных средств не отличаются от таковых при использовании классических схем ЭТ: ИПП в стандартной дозе, 1 г, 0,5 г и метронидазол/тинидазол 0,5 г. Все препараты принимают 2 раза в сутки .

Таким образом, гибридная схема ЭТ представляет собой сочетание двух других схем ЭТ: двухкомпонентная терапия на первом этапе аналогична последовательной терапии, а четырехкомпонентная терапия на втором этапе соответствует «одномоментной» схеме. В целом гибридная терапия основана на оптимизации последовательной схемы ЭТ: пролонгирован курс ЭТ с 10 до 14 дней, а второй этап ЭТ дополнен .

В рамках гибридной схемы ЭТ применяется сразу три антибактериальных препарата с различным альтерирующим действием на клетки H. pylori. Механизм воздействия на Н. pylori заключается в ингибировании процессов синтеза в мембране бактериальной клетки пенициллинсвязывающих белков – ферментов, осуществляющих завершающие стадии биосинтеза основного компонента клеточной стенки микроорганизма – пептидогликана, что приводит к нарушению роста и гибели бактерии . ингибирует синтез белка бактериальной рибосомы, что приводит к образованию неполноценных белковых молекул и гибели микроорганизма . Механизм дейст…

Г.Л. Юренев, Д.Н. Андреев, Е.В. Парцваниа-Виноградова, Д.Т. Дичева

Медицинский Вестник №20 (741) / 2016

Оглавление номера

Эрадикация H. pylori — как это делать в России

24 октября 2016

В последние два десятилетия не было, пожалуй, более обсуждаемой бактерии в кругах врачебной общественности и пациентов. Это обусловлено не только медицинским и социальным значением заболеваний, с которыми микроб ассоциирован, но и радикальной сменой парадигмы описания этиологии и патогенеза этих болезней. Многие поколения врачей, и я в том числе, были уверены, что причина язвы — отрицательные эмоции и погрешности в питании. Принять новую хорошо доказанную концепцию было сложно, многие врачи умом ее понимали, но не принимали сердцем. Это выразилось в полулечении хеликобактерной инфекции, когда к стандартной противоязвенной терапии тех лет массово стали добавлять метронидазол. Не возьмусь сказать, насколько это было эффективно, но определенно это одна из важнейших причин почти тотальной устойчивости хеликобактера в России к метронидазолу.

Сейчас ситуация исправилась, выросло молодое поколение врачей, вскормленное на хеликобактерной теории, старшее поколение имело достаточно времени, чтобы эмоционально принять давно им известные факты. Теперь крайне редко можно услышать отрицание роли хеликобактера, хотя и возможно. В этом году мне удалось услышать такие слова от уважаемого ученого, академика РАН. Но, имея право на собственное мнение в быту, во врачебной деятельности мы все же должны опираться на факты, осознавая при этом уровень их доказанности.

В этой связи я поначалу задумался, насколько актуальна эта статья, ведь ведущий европейский консенсус (Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. // Gut. — 2012. — № 61. — С. 646—664) по диагностике и лечению Н.р.-ассоциированных болезней доступен на русском языке (Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori — отчет согласительной конференции Маастрихт IV. Флоренция // Вестник практического врача. Спецвыпуск 1. 2012. С. 6—22.) и содержит вполне исчерпывающие рекомендации, каждый врач может с ними ознакомиться. Кроме того, есть и национальные рекомендации на эту тему (Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии — 2012. — Т. 22. — № 1. — С. 87—89). Но, изучив эти основные источники, я обнаружил, что некоторые переводы отличаются от оригинала, притом в ключевой части — в перечне показаний для тестирования на Н.р. и его эрадикации. Причем это не могли быть ошибки перевода, переводчик творчески переосмыслил рекомендации консенсуса и добавил пару своих из лучших побуждений и опираясь на многолетний опыт своей кафедры. При этом Национальные рекомендации, хотя и повторяют основные положения Маастрихтского консенсуса, произвольно смещают акценты, выделяя «желательные» показания к эрадикации — понятию, которого Маастрихтский консенсус не содержит.

В итоге я постараюсь ответить на вопрос, как нам, практическим гастроэнтерологам и терапевтам, не согрешив против доказанных фактов в отношении хеликобактера, проводить его диагностику и эрадикацию в России, когда не все инструменты Маастрихта доступны и когда мы имеем их разное толкование от отечественных научных школ. В данной статье я никакой научной школы не представляю и конфликта интересов в виде связи с производителями диагностических тестов и препаратов не имею.

Итак, повторюсь, основной наш документ — консенсус Маастрихт IV от 2010 г., согласованные публикации от 2012 года. Публикации после этой даты могут быть рассмотрены как дополнительные в тех вопросах, которые этот канонический текст не освещает. Состоявшаяся в марте 2016 года согласительная конференция Маастрихт V пока официальных документов не публиковала, отрывочные частные сообщения о содержании готовящегося пятого консенсуса мы здесь рассматривать не будем.

1. Всех ли нужно тестировать на хеликобактерную инфекцию?

Нет, поголовное тестирование клинически и экономически не оправдано

Тестировать следует пациентов с диспепсией; тех, кто принимает/собирается длительно принимать НПВС или аспирин, в том числе в малых дозах; пациентов с язвами желудка и/или 12-перстной кишки, в том числе в анамнезе любой степени давности; пациентов с атрофическим гастритом (акцентирую внимание на атрофии, хотя в период после Маастрихт показано, что не менее важны гистологически выявляемые кишечная метаплазия и активный гастрит, особенно захватывающий большую площадь желудка); пациентов с железодефицитной и В12-дефицитной анемией; родственников первой степени родства пациентов с раком желудка; пациентов, длительно принимающих ингибиторы протонной помпы (ИПП), ..

А.Д. Парамонов

Показания к применению

Эрадикационная терапия направлена на уничтожение в организме вирусов или бактерий. Поскольку огромной проблемой в медицине является поражение органов ЖКТ бактериями Helicobacter Pylori, разработана методика противодействия этим микроорганизмам. В такой ситуации показаниями для эрадикации могут быть:

• гастроэзофагальный рефлюкс (заброс в пищевод содержимого желудка);
• предраковые состояния;
• последствия операции по удалению злокачественной опухоли;
• язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки;
• MALT-лимфома желудка (опухоль лимфоидных тканей).

Эрадикация Helicobacter Pylori назначается пациентам, у которых планируется длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами. Показанием для применения методики нередко становятся:

• хронический атрофический гастрит;
• гастропатия (воспалительные заболевания слизистых оболочек, сосудов желудка от воздействия лекарств);
• аутоиммунная тромбоцитопения (отторжение иммунной системой собственных тромбоцитов);
• железодефицитная анемия;
• профилактика людям, имеющим родственников, у которых в анамнезе рак желудка.

Требования к эрадикации, рекомендованные ВОЗ

Медики всего мира, занимающиеся вопросами инфекций, вызванных Хеликобактер пилори, пришли к международным соглашениям. Они включают создание стандартов и схем, повышающих эффективность диагностических и лечебных методик, именуются Маастрихт. Информация регулярно обновляется, на сегодняшний день содержит такие требования к эрадикации:

• наличие положительных результатов лечения у 80% пациентов;
• длительность терапии не больше 14 дней;
• применение лекарств с низким уровнем токсичности.

Рекомендации Маастрихт содержат такие требования к проведению лечебных процедур:

• взаимозаменяемость лекарственных средств;
• сокращение частоты приема препаратов;
• небольшая резистентность (устойчивость) штаммов Хеликобактер пилори к лекарствам;
• простота использования схем терапии;
• появление побочных эффектов не больше, чем у 15% больных, их действие не должно мешать проведению лечебных процедур.

Медики пришли к выводу, что предлагаемые методики уменьшают количество возникающих осложнений. Рекомендованы две линии проведения эрадикации, которые требуют соблюдения такой последовательности:

• Процесс лечения начинают со схем первой линии.
• При отсутствии положительных результатов переходят на вторую.
• Контроль лечения проводят через месяц после выполнения курса всех мероприятий.