Все о кератоконусе: причины появления, симптомы и способы лечения

Особенности строения

Роговая оболочка состоит из нескольких тканей:

• передний эпителиальный;

• передняя пограничная мембрана;

• строма;

• слой Дюа;

• задняя пограничная мембрана;

Эпителиальный слой имеет высокую скорость регенерации, способствует быстрому восстановлению тканей после различных травм. Собственное вещество или строма занимает больший объем.

Защитную роль выполняет задняя пограничная пластинка, которая отличается высокой прочностью. Она предупреждает врастание мелких капилляров, инфекционное поражение и негативное воздействие гнойного экссудата при появлении язвенных дефектов и других нарушений.

Признаки отека роговицы

На развитие данной патологии могут указывать следующие признаки: 

• боль в глазах, чувство жжения, рези;
• светобоязнь и обильные слезы;
• затуманенность зрения;
• снижение качества зрения вследствие усиленной васкуляризации, вызывающей нарушение прозрачности роговой оболочки глаза;
• если патология является следствием бактериальной инфекции, присутствует гнойное отделяемое, глаза по утрам трудно открыть;
• головокружение и головная боль;
• постоянная усталость, апатия (при нарушении функции щитовидной железы);
• боль в почках, нарушения мочеиспускания (эти явления могут свидетельствовать о патологии почек).

Частота и сроки диспансерного наблюдения

Как правило, устанавливаются индивидуально, в зависимости от характера повреждения и тяжести течения посттравматического процесса.Примерная частота наблюдений больных с различными последствиями травмы глаза:
— при повреждениях защитного аппарата придатков глаза — 1-2 раза в году в течении 3 лет, исключение составляют больные с лагофтальмом, которые должны своевременно оперироваться и наблюдаться 1 раз в месяц для контроля состояния роговицы. После 3-х летнего наблюдения больные могут быть сняты с учета.
— при повреждениях роговой оболочки — повторные осмотры целесообразны в течении первого года — 4 раза, поскольку возможно прогрессирование процесса и рецидив, второго года реже — 2 раза в год и в последующие годы — 1 раз в году. Больные с рубцовыми помутнениями роговицы после 3-летнего наблюдения могут быть сняты с учета.
— при повреждении хрусталика частота наблюдений зависит от вида катаракты и положения хрусталика.
— при афакии — контроль 4 раза в год в течении первого года после операции, затем 2 раза в год.
— при артифакии — контроль 1 раз в месяц в течении 1 года после операции, все последующие годы — 4 раза в году.
— при внутриглазных инородных телах, не показанных к удалению, наблюдение ведется 2-4 раза в году, а при амагнитных осколках в прозрачном хрусталике — 1 раз в месяц в течении первого года. После 3-летнего наблюдения эти больные могут быть сняты с учета, кроме больных с инородными телами в заднем отделе глаза.
— при повреждении стекловидного тела осмотры целесообразно проводить 4 раза в году в течении первых 2 лет, в последующий год — 2 раза и в дальнейшем могут быть сняты с учета.
— при вторичной глаукоме частота осмотров зависит от компенсации процесса, но даже при полной компенсации больные должны обследоваться 2-4 раза в год.

Симптомы и диагностика кератита

При кератитах возникает так называема перикорнеальная инъекция – покраснение глаза, больше выраженное вокруг роговицы. Если патологическим процессом захвачена и конъюнктива, покраснение тотальное, глаз ярко-красный.

Это сопровождается корнеальным (или роговичным) синдромом, включающим в себя следующие симптомы:

• светобоязнь;

• слезотечение;

• рефлекторное сжимание век – блефароспазм;

• чувство инородного тела;

• боли, рези в глазу;

• при локализации патологического процесса в центральных или парацентральных отделах – снижение остроты зрения.

Диагностика кератита на первом этапе включает в себя сбор анамнеза (уточнение связи с предшествующими общими заболеваниями, травмами), проверку остроты зрения, осмотр на щелевой лампе (биомикроскопию) — определяют степень снижения зрительных функций, глубина залегания, распространенность и локализация воспалительных очагов, предположительная причина заболевания. Проводят флюоресцеиновую пробу для уточнения целостности эпителия – поверхность роговицы окрашивается и осматривается в свете щелевой лампы с синим светофильтром. В ряде случаев (нейротрофический, герпетический кератиты) определяют поверхностную корнеальную чувствительность.

Дальнейшая диагностика кератита лабораторная, она заключается в бактериологическом и цитологическом исследовании мазка с поверхности роговицы и конъюнктивы. При необходимости проводят иммунологическое исследование, аллергопробы и пр. – в зависимости от предполагаемой причины.

Причины отека роговицы

Чаще всего отечность роговой оболочки возникает вследствие повышенного внутриглазного давления. Кроме того, отек может развиться по следующим причинам: 

• врожденная форма дистрофии эндотелия;
• механические повреждения роговицы;
• травмы при родах;
• воспалительные патологии глаз;
• аллергические реакции;
• химические ожоги;
• длительное бесконтрольное применение отдельных лекарственных препаратов.

Риск появления отека роговой оболочки возрастает при пользовании контактными линзами, особенно если они неправильно подобраны или нарушаются правила гигиены.

Еще одна вероятная причина отека роговицы — последствия лечения катаракты или других операций на глазах. В данном случае отек развивается примерно через сутки после хирургического вмешательства.

Что такое кератоконус

Кератоконус – это дегенеративное заболевание глаза, при котором выпуклая в норме роговица начинает прогрессивно истончаться. Эти процессы приводят к деформации – в месте наибольшего истончения формируется выступ, а форма роговицы становится конической. Это один из вариантов дистрофического изменения роговицы. Частота возникновения кератоконуса глаза в общей популяции – 1 случай на 2000 человек.  Распространенность данной патологии одинаковая по всему миру, превалирование в какой-либо этнической группе отсутствует. 

Первичная диагностика чаще всего имеет место в подростковом или юношеском возрасте. Также случаи манифестации заболевания описаны у пациентов в возрасте 35-40 лет, но встречаются такие ситуации гораздо реже. Процесс, как правило, билатеральный, однако, симптоматика справа и слева может существенно отличаться. Прогрессирование патологического процесса наблюдается в течение 10-20 лет, после чего происходит постепенное затухание.  Механизмы развития заболевания постоянно являются предметом научных исследований. Изучение патологии значительно осложняется различной степенью выраженности процесса у пациентов.

При тяжелом кератоконусе растянутые коллагеновые волокна приводят к разрывам роговицы и длительному устойчивому ее отеку. Такие процессы приводят к формированию значительных по размеру рубцов, что серьезно ухудшает зрение. 

Патофизиологические и морфологические изменения при кератоконусе ученые, прежде всего, связывают с активностью особых ферментов, называемых матриксными металлопротеиназами (ММП). Роговица на 70% состоит из коллагена. Спровоцированная ММП деградация экстрацеллюлярного матрикса и приводит к истончению и конической деформации роговицы. Речь идет о том, что ММП являются медиаторами деструкции соединительной ткани. Научные изыскания в данной области, направленные на измерение общей концентрации ММП, а также на  оценку соотношения различных видов ММП между собой ведутся до сих пор.

Этиология

Дистрофия роговицы глаза характеризуется накоплением постороннего материала в одном или нескольких из слоев, например кристаллы липидов и холестерина, вызывающих помутнения.

Причины:

• Наследственная предрасположенность;

• Аутоиммунные реакции;

• Нейротрофические и гормональные перестройки;

• Травматические повреждения;

• Попадание бактериальных и вирусных агентов;

• Установка ИОЛ после экстракции хрусталика.

Предрасполагающие факторы:

• Повышенная солнечная инсоляция;

• Курение;

• Сахарный диабет;

• Сердечно-сосудистые проблемы;

• Плохая экологическая обстановка;

• Недостаточное поступление питательных веществ и витаминов.

Большинство дистрофий глаза являются наследственными, при этом передача дефектного гена осуществляется по аутосомно-доминантному типу.

Иногда офтальмологи не могут со 100% точностью установить пусковой механизм образования «бельма».

Виды помутнений роговицы

Существует несколько стадий помутнений роговицы, они различаются по интенсивности, площади распространения и глубине.

Помутнения в виде облачка действительно выглядят, как нежные кучевые облака. Этот вид патологии малозаметен, но может снизить остроту зрения при локализации в центральной части оболочки напротив радужки и зрачка. При расположении в других отделах глаза этот больше эстетический дефект.

Помутнение в виде пятна располагаются в центре или по периферии роговицы, имеют большую интенсивность и поэтому видны не вооруженным глазом, конечно, не лучшим образом влияют на остроту зрения.

Собственно бельма занимают обширную область поверхности, по виду напоминают мутное матовое стекло, их могут пронизывать сосуды, свет пропускают слабо и зрение падает вплоть до ощущения света даже без видения очертаний предметов. Иногда такие грубые рубцы полностью замещают нормальную роговицу.

Кератоконус: основные симптомы

На начальной стадии заболевания его симптомы практически не отличаются от признаков близорукости, дальнозоркости или астигматизма. Пациент жалуется на ухудшение зрения, он видит предметы нечетко, размыто и в некоторых случаях искаженно. Это связано с тем, что в различных точках оболочки лучи света преломляются неравномерно из-за ее конусовидной формы. Главное отличие заключается в том, что такое прогрессирующее заболевание роговицы не корригируется с помощью очков или мягких контактных линз. В некоторых случаях на ранних стадиях кератоконус ошибочно принимают за прочие аномалии рефракции из-за схожих симптомов. Достоверно выявить причину ухудшения зрения сможет только квалифицированный офтальмолог при проведении тщательного обследования зрительной системы с помощью современного диагностического оборудования.С течением времени, когда деформация увеличивается, у пациента наблюдается появление различных фантомных изображений. Офтальмологи характеризуют данное явление как монокулярную полиопию. Наиболее часто данный эффект наблюдается в том случае, если пациент длительное время смотрит на объекты с высокой контрастностью, например, в процессе рассматривания темных точек на светлом фоне. Вместо одной точки, человек наблюдает картину с различными хаотичными изображениями. В вечернее и ночное время суток могут появляться ореолы и засветы, что доставляет дискомфортные ощущения. На последних стадиях патология глаза с кератоконусом становится заметна визуально: образуется конусовидное выпячивание роговой оболочки.

Кератоконус роговицы глаза: основные признаки:

• нарушение четкости зрения (схожее с близорукостью и дальнозоркостью);
• искаженное восприятие изображения (схожее с астигматизмом);
• неэффективность применения стандартных оптических средств (очков и мягких контактных линз);
• прогрессирующее снижение остроты зрения;
• засветы и ореолы в вечернее время суток;
• светобоязнь и двоение предметов;
• фантомные изображения при длительном рассматривании контрастных предметов;
• конусовидное выпячивание роговицы, заметное невооруженным взглядом (на последних стадиях).

Причины помутнения роговицы

Помутнение возникает после какого-либо сильного воздействия на прозрачную оболочку глаза. Это может быть травма, осложнившаяся грубыми рубцеванием при заживлении в результате особенностей тканей пациента или присоединением инфекции к травматическому повреждению, что увеличивает объем дефекта ткани.

Частая причина бельма — тяжелое инфекционное заболевание глаза, приводящее к обширным и долго заживающим язвенным дефектам. Обычно такие поражения вызывают бактериальные агенты и опоясывающий герпес.

Бельмо может образоваться после химического и реже термического ожога глаза и даже в результате офтальмологической операции, но и длительное ношение контактных линз вызывает повреждение роговичной ткани с образованием рубчиков.

Диагностика причин сухости глаза

Клиническая картина синдрома сухого глаза

Степени тяжести синдрома сухого глаза

Проба НорнаПроба Ширмерапостоянной

Лабораторные методы исследования при синдроме сухого глаза

В число лабораторных исследований для подтверждения синдрома сухого глаза входят:

• цитология соскоба или отпечатка конъюнктивы;
• иммунологическое исследование крови и слезной жидкости;
• кристаллография слезной жидкости. 

Цитология соскоба или отпечатка конъюнктивыосновной белок, из которого состоит кожаИммунологическое исследование крови и слезной жидкостиКристаллография слезной жидкостивоспалительный, дегенеративный, опухолевый и т. д.В число таких исследований входят:

• общий анализ крови и общий анализ мочи;
• циркулирующие иммунные комплексы;
• определение ревмопроб;
• определение уровня гормонов щитовидной железы;
• определение уровня гликозилированного гемоглобина;
• определение антител к вирусу герпеса, ВИЧ и др.;
• исследование пунктата костного мозга;
• посев мокроты и крови на специальные питательные среды и др. 

Общий анализ крови и мочиснижение количества красных кровяных телец в кровиэритроцитовкрасных кровяных телецпроцентное соотношение различных видов лейкоцитов (белых кровяных телец)заболевания почек и мочевыводящих путейЦиркулирующие иммунные комплексыОпределение ревмопробантистрептолизин-ООпределение уровня гормонов щитовидной железытрийодтиронинатироксинаанти-ТПО, тиреотропный гормон, сцинтиграфия щитовидной железы, компьютерная томография головного мозга и др.Определение уровня гликозилированного гемоглобинаОпределение антител к вирусу герпеса, ВИЧантителпри острой фазе болезнипри хронической фазе болезниИсследование пунктата костного мозгалейкозаПосев мокроты и крови на специальные питательные средыантибиотика

Инструментальные методы исследования при синдроме сухого глаза

С целью исследования слезной жидкости используют такие методы, как:

• тиаскопия;
• определение осмолярности. 

ТиаскопияОпределение осмолярности

Классификация кератитов

Классифицируют заболевание по нескольким факторам: причине, остроте течения, глубины и локализации расположения патологических очагов.

Кератиты различают:

1. Поверхностные и глубокие. Поверхностными называют патологические очаги, расположенные под эпителием или захватывающими 1/3 стромы. Глубокими – распространяющиеся на всю толщу роговицы;

2. Центральные, парацентральные и периферические. Неблагоприятный прогноз по зрению при кератитах, расположенных центрально, в зоне зрачка;

3. Экзогенные и эндогенные. Экзогенная природа кератита предполагает поступление патологического фактора извне – бактерии, вирусы, грибки, травмы и т.п. Эндогенные – туберкулезные, сифилитические, нейротрофические и т.п.

Диагностика кератита и формирование диагноза учитывает критерии классификации, например: «Острый аденовирусный поверхностный центральный кератит».

Строение переднего отрезка глаза

Свет, попадая в глаз, сначала проходит через роговицу — прозрачную линзу, имеющую куполообразную форму (радиус кривизны примерно 7,5 мм, толщина в центральной части примерно 0,5 мм). В ней отсутствуют кровеносные сосуды и имеется много нервных окончаний, поэтому при повреждениях или воспалении роговицы развивается так называемый роговичный синдром, (слезотечение, светобоязнь и невозможность открыть глаз). 
Передняя поверхность роговицы покрыта эпителием, который обладает способностью к регенерации (восстановлению) при повреждении. Глубже располагается строма, состоящая из коллагеновых волокон, а изнутри роговица покрыта одним слоем клеток — эндотелием, который при повреждении не восстанавливается, что приводит к развитию дистрофии роговицы, то есть к нарушению её прозрачности. 
Поэтому во время проведения полостных операций глаза (когда манипуляции проводятся с внутренней стороны роговицы) этот слой всегда требует защиты специальными веществами — вискоэластиками.

Радужка представляет собой диафрагму с отверстием в центре — зрачком, диаметр которого может меняться в зависимости от освещения, регулируя поток света, попадающего в глаз.

За радужкой располагается хрусталик — ещё одна линза, преломляющая свет. Оптическая сила этой линзы меньше, чем у роговицы — она составляет примерно 18-20 диоптрий. Хрусталик по всей окружности имеет похожие на нити связочки (так называемые цинновые), которые соединяются с цилиарными мышцами, располагающимися в стенке глаза. Эти мышцы могут сокращаться и расслабляться. В зависимости от этого цинновы связки могут также расслабляться или натягиваться, в результате чего радиус кривизны хрусталика меняется — поэтому человек может видеть чётко как вблизи, так и вдали.

Эта способность, называемая аккомодацией, с возрастом (после 40 лет) теряется из-за уплотнения вещества хрусталика — зрение вблизи ухудшается.

Иногда цинновы связки полностью или частично отрываются (в результате травмы или с возрастом) от места своего прикрепления и хрусталик меняет своё положение — происходит его так называемый подвывих или вывих. При наличии катаракты такое положение хрусталика может вносить свои коррективы в операцию по ее удалению.

Хрусталик по своему строению похож на имеющую одну косточку виноградину — в нём есть оболочка — капсульный мешок, более плотное вещество — ядро (напоминающее косточку), и менее плотное вещество (напоминающее виноградную мякоть) — хрусталиковые массы. В молодости ядро хрусталика мягкое, однако, к 40-50 годам оно уплотняется. Передняя капсула хрусталика обращена к радужке, задняя — к стекловидному телу, а границей между ними служат цинновы связки. Такое подробное описание анатомии хрусталика даст нам возможность понять, каким образом удаляется катаракта — мутный хрусталик, а также как в глаз имплантируется искусственный хрусталик.

Вокруг экватора хрусталика, по всей его окружности располагается цилиарное тело, являющееся частью сосудистой оболочки. Оно имеет отростки, которые вырабатывают внутриглазную жидкость. Эта жидкость через зрачок попадает в переднюю камеру глаза и через угол передней камеры удаляется в венозную систему глаза. Баланс между продукцией и оттоком этой жидкости очень важен, так как его нарушение приводит к развитию глаукомы.

Чем опасна болезнь глаз кератоконус?

Данное заболевание носит невоспалительный характер, но при этом является чрезвычайно опасным. На последних стадиях кератоконуса наблюдается прогрессирование истончения роговой оболочки, вплоть до ее разрыва. Это сопровождается выраженными болевыми ощущениями и полной потерей зрения. Если своевременно не диагностировать болезнь и не принять срочные меры по ее лечению, произойдет неизбежный запуск мощных патологических процессов в организме, что приведет к серьезным и порой необратимым расстройствам зрительной системы.Только грамотное и своевременно начатое лечение способно остановить данный процесс.

К чему может привести это заболевание при отсутствии лечения:

• Водянка роговой оболочки.
• Разрыв роговицы
• Полная утрата зрения без возможности восстановления.

Восприятие изображения предметов

Чёткое изображение предметов на сетчатке обеспечиваются сложной уникальной оптической системой глаза, состоящей из роговицы, жидкостей передней и задней камер, хрусталика и стекловидного тела. Световые лучи проходят сквозь перечисленные среды оптической системы глаза и преломляются в них согласно законам оптики. Основное значение для преломления света в глазу имеет хрусталик.

Для чёткого восприятия предметов необходимо, чтобы их изображение всегда фокусировалось в центре сетчатки. Функционально глаз приспособлен для рассмотрения удалённых предметов. Однако люди могут чётко различать предметы, расположенные на разном расстоянии от глаза, благодаря способности хрусталика изменять свою кривизну, а соответственно и преломляющую силу глаза. Способность глаза приспосабливаться к ясному видению предметов, расположенных на разном расстоянии, называют аккомодацией. Нарушение аккомодационной способности хрусталика приводит к нарушению остроты зрения и возникновению близорукости или дальнозоркости.

Одной из причин развития близорукости является перенапряжение ресничных мышц хрусталика при работе с очень мелкими предметами, длительного чтения при плохом освещении, чтение в транспорте. Во время чтения, письма или иной работы предмет следует располагать на расстоянии 30—35 см от глаза. Слишком яркое освещение очень раздражает фоторецепторы сетчатки глаза. Это также вредит зрению. Свет должен быть мягким, не слепить глаза.

При письме, рисовании, черчении правой рукой источник света располагают слева, чтобы тень от руки не затемняла рабочую область

Важно, чтобы было верхнее освещение. При длительном зрительном напряжении через каждый час необходимо делать 10-минутные перерывы

Следует беречь глаза от травм, пыли, инфекции.

Нарушение зрения, связанное с неравномерным преломлением света роговицей или хрусталиком, называют астигматизмом. При астигматизме обычно снижается острота зрения, изображение становится нечётким и искажённым. Астигматизм устраняется при помощи очков с особыми (цилиндрическими) стёклами.

Близорукость — отклонение от нормальной способности оптической системы глаза преломлять лучи, которое заключается в том, что изображение предметов, расположенных далеко от глаз, возникают перед сетчаткой. Близорукость бывает врождённой и приобретённой. При естественной близорукости глазное яблоко имеет удлинённую форму, поэтому лучи от предметов фокусируются перед сетчаткой. Чётко видны предметы, расположенные на близком расстоянии, а изображение удалённых предметов нечёткое, расплывчатое. Приобретённая близорукость развивается при увеличении кривизны хрусталика вследствие нарушения обмена веществ или несоблюдения правил гигиены зрения. Существует наследственная предрасположенность к развитию близорукости. Основными причинами приобретённой близорукости являются повышенная зрительная нагрузка, плохое освещение, недостаток витаминов в пище, гиподинамия. Для исправления близорукости носят очки с двояковогнутыми линзами.

Дальнозоркость — отклонение от нормальной способности оптической системы глаза преломлять световые лучи. При врождённой дальнозоркости глазное яблоко укороченное. Поэтому изображения предметов, расположенных близко к глазам, возникают позади сетчатки. В основном дальнозоркость возникает с возрастом (приобретённая дальнозоркость) вследствие уменьшения эластичности хрусталика. При дальнозоркости нужны очки с двояковыпуклыми линзами.

Ход и особенности оперативного вмешательства

Предоперационная подготовка подразумевает всестороннее обследование органа зрения, компенсация всех имеющихся патологических процессов, в том числе инфекционных кератитов. Анестезия чаще местная, дополненная внутривенной анальгоседацией. По показаниям или по желанию пациента, а также у детей, возможен и общий наркоз.

Приблизительная продолжительность процедуры – 40-60 минут. В осложненных случаях временной интервал может изменяться в большую сторону. Касается это и комбинированных процедур, например, кератопластики в сочетании с удалением катаракты. В ходе удаления собственной ткани необходимо максимально сохранить собственные здоровые участки.

При послойной кератопластике внедрение инструментария проводится на 90% толщины роговицы, глубокие участки стромы аккуратно отделяются, чтобы не повредить Десцеметову мембрану и эндотелий. Графт помещается поверх оставшейся стромы и фиксируется непрерывными швами. В случае проникающей кератопластики удаляются все слои роговицы, а предварительно подобранный по размеру графт также фиксируется швами.