Все, что нужно знать о птозе верхнего века у детей

Принципы хирургического лечения механического птоза

Методика Fasanella-Servat

Показания. Умеренный птоз с функцией леватора не менее 10 мм. Применяют в большинстве случаев при синдроме Horner и умеренно выраженном врожденном птозе.
Техника. Верхний край тарзального хряща иссекают совместно с нижним краем мышцы мюллера и лежащей над ней конъюнктивой.

Резекция леватора

Показания. Птоз различной степени с функцией леватора не менее 5 мм. Объем резекции зависит от функции леватора и выраженности птоза.
Техника. Укорочение леватора через передний (кожу) или задний (конъюнктиву) подход..

Подвешивание к лобной мышце

Показания к хирургическому лечению птоза верхнего века

1. Выраженный птоз (>4 мм) с очень низкой функцией леватора (<4 мм).
2. Синдром Marcus Gunn.
3. Аберрантная регенерация глазодвигательного нерва.
4. Синдром блефарофимоза.
5. Полный парез глазодвигательного нерва.
6. Неудовлетворительный результат предшествующей резекции леватора.

Техника. Подвешивание тарзального хряща к лобной мышце с лигатурой из собственной широкой фасции или нерассасывающегося синтетического материала типа пролина или силикона.

Восстановление апоневроза

Показания. Лиопевротический птоз с высокой функцией леватора.
Техника. Перемещение и подшивание интактного апоневроза к тарзальному хрящу через передний или задний подход.

Дерматохалазис

Дерматохалазис — распространенное, обычно двухстороннее заболевание, встречается в основном у пожилых пациентов и характеризуется «избыточной» кожей верхнего века, иногда сочетается с грыжей клетчатки через ослабленную орбитальную перегородку. Наблюдают мешковидное провисание кожи век с атрофичными складками.

Лечение в тяжелых случаях заключается в удалении «избыточной» кожи (блефаропластика).

Блефарохалазис

Блефарохалазис — редкое заболевание, вызываемое повторяющимися безболезненными плотными отеками верхних век, которые обычно спонтанно спадают через несколько дней. Заболевание начинается в период полового созревания с возникновения отеков, частота которых с годами уменьшается. В тяжелых случаях происходит растяжение, провисание и истончение кожи верхнего века подобно папиросной бумаге. В других случаях ослабление орбитальной перегородки приводит к образованию грыжи клетчатки.

Синдром атоничного века

Синдром атоничного («хлопающего») века — редкое, одно- или двухстороннее заболевание, которое часто не диагностируют. Это нарушение встречается у очень тучных людей, страдающих храпом и апноэ во время сна.

Симптомы атоничного («хлопающего») века

Мягкие и вялые верхние веки.
Выворот век во время сна приводит к повреждению неприкрытой тарзальной конъюнктивы и хрониче­скому папиллярному конъюнктивиту.

Лечение атоничного («хлопающего») века в легких случаях включает использование глазной защитной мази или повязки на веки на ночь. В тяжелых случаях требуется горизонтальное укорочение века.

Врожденный птоз

По времени развития нарушения различают врожденный и приобретенный птоз верхнего века. Врожденная форма патологии обычно передается ребенку от родителей. Иногда причины опущения верхнего века связаны с хромосомным сбоем. Разновидность врожденной формы заболевания — миастенический птоз. При этом состоянии возникает быстрая утомляемость лицевых мышц. Вследствие этого нарушение не так заметно в утренние часы. Нависания верхнего века обычно появляются в дневное время и могут усиливаться к вечеру. Птоз врожденный возникает из-за таких факторов, как:

• аутоиммунные заболевания;
• внутриутробное повреждение глазодвигательных нервов;
• формирование дополнительных складок кожи на веке;
• образование опухолей в области глаз и др.

Врожденное опущение верхнего века обычно связано с заболеваниями иммунной системы. Одним из них является синдром Горнера, при котором происходит поражение симпатической нервной системы. Характерный признак этого заболевания — нарушение потоотделения и сосудистого тонуса. У больных часто развивается птоз верхнего века, который сочетается с расширением сосудов конъюнктивы и миозом, — сужением зрачка. Сопутствующие симптомы такого состояния — сужение глазных щелей, недостаток слезной жидкости, нарушение сумеречного зрения.

Врожденный птоз наблюдается и при синдроме Дуэйна — редкой форме косоглазия. Из-за нарушения подвижности глазодвигательных мышц движения глаза становятся неконтролируемыми. Опущение верхнего века — сопутствующий симптом недуга. Птоз, который возник на фоне синдрома Дуэйна, часто сопровождается нистагмом, амблиопией, колобомой, гетерохромией.

Самая редкая форма птоза, связанная с генетическим нарушением, — это блефарофимоз. Основные симптомы этого заболевания: сужение глазных щелей и уменьшение горизонтального и вертикального размеров век. Такой вид птоза обычно бывает двухсторонним и сопровождается близорукостью или дальнозоркостью. Часто при этом нарушении нижние веки кажутся вывернутыми. Из-за блефарофимоза ребенок не может полностью закрыть глаза даже во время сна.

Какие бывают признаки у птоза верхнего века?

Помимо ключевого симптома птоза, который характеризуется ассиметричным расположением одного века относительно другого, а также ограниченной подвижностью, есть и другие, которые либо предшествует птозу, либо выступают в качестве сопутствующих. Для того чтобы видеть, пациенты, у которых диагностировали птоз, вынуждены напрягать лобную мышцу, а также приподнимать брови или запрокидывать голову назад. Птоз верхнего века затрудняет процесс моргания, что приводит к повышенной утомляемости и увеличивает риск инфицирования.

Отсюда следуют такие патологии, как конъюнктивит или блефарит, а также синдром «сухого глаза»

Поэтому крайне важно вовремя выявить заболевание и начать лечение. Но перед терапией, необходимо выяснить, что стало причиной птоза

Виды нитей для подтяжки овала лица

Существует две основные классификации нитей: по материалам, из которых они состоят, и по их фактуре.

По материалам нити делятся на биодеградируемые (которые рассасываются со временем) и нерассасывающиеся.

Рассасывающиеся нити

Такие нити вживляют в поверхностные слои тканей. В местах их введения активизируется синтез собственного эластина и коллагена, за счет чего вокруг нитей формируется естественный каркас из соединительной ткани. Материал после введения в течение нескольких месяцев постепенно выводится из организма (происходит его рассасывание). Однако омолаживающий эффект удерживается еще 2-3 года, потому что на местах нитей сохраняется эластиново-коллагенный каркас.

Процедура введения почти безболезненна, выполняется тончайшими иглами-проводниками. Может проводиться под местной анестезией или без нее.

Такие нити эффективны для профилактики возрастных несовершенств или для коррекции только начавшихся изменений. Рекомендованы в возрасте до 40 лет.

Врач-косметолог может выбрать один из двух типов рассасывающихся нитей:

• из полидиоксанона;
• на основе полимолочной кислоты.

Нити из полидиоксанона вживляются в гиподерму, т. е. в саму кожу. Их дополнительно насыщают молочной кислотой, чтобы активизировать выработку коллагена. В ходе биореакций после установки нитей происходит омоложение кожи, так как оказывается положительное влияние на ее структуру.

Полимолочная кислота – это известный многим шовный материал, рассасывающийся со временем и активно применяемый в хирургии. Нити на ее основе вживляют под кожу, и через 7-9 месяцев они полностью выводятся естественным путем. При этом в тканях, которые их окружают, активно вырабатывается коллаген и гиалуроновая кислота. В результате кожа разглаживается, увлажняется, подтягивается, приобретает здоровый цвет.

Нерассасывающиеся нити

Такой материал не выводится из организма – нити прочно фиксируются в мягких тканях на уровне апоневроза. Они могут состоять из следующих биологически совместимых (неотторгаемых) материалов:

• полипропилен (медицинская его разновидность);
• платина;
• золото.

Полипропилен отличается повышенной износоустойчивостью. Нити из него имеют на поверхности насечки, которые обеспечивают прочную фиксацию на уровне подкожно-жировой клетчатки. Могут снабжаться биодеградируемыми конусами.

Золото и платина – комбинированные элементы, в которых присутствует полигликолевый рассасывающийся проводник: он постепенно биодеградирует, а металлическая нить остается в тканях. Вводятся в глубокие и средние слои мягких тканей, позволяют устранять выраженные опущения и провисания. Эффект подтяжки удерживается на протяжении 4-6 лет.

Теперь рассмотрим особенности структуры нитей. По этому признаку они делятся на две большие группы: гладкие и с насечками.

Гладкие нити

Позволяют подтягивать скулы, подбородок, щеки, создавать эстетичный контур бровей. При введении требуют небольших разрезов (длиной до 5 мм). Их рекомендуют женщинам в возрасте 45-50 лет.

Поверхность таких нитей ровная и гладкая, их вживляют в глубокие слои кожи в виде петель и крепят к костной ткани.

Нити с насечками

Имеют на поверхности «зацепки», что улучшает качество их фиксации в тканях. Вводятся на глубину 4-5 мм, разрезы для этого не требуются – только проколы.

Также существуют нити:

• «Пружинки». Имеют улучшенную способность удерживать кожу натянутой.
• Спиральные. Позволяют подтягивать овал лица, достигать хорошего эффекта моделирования за счет способности принимать прежнюю форму после растяжения.
• Конусные. Имеют на поверхности биодеградируемые «узелки» в форме конусов. Фиксирующие элементы рассасываются спустя год после вживления. 

Способы подтяжки без операции

В начальной стадии птоза можно попытаться придать ягодицам округлую форму и приподнять их безоперационными методами. Визуальную подтяжку обеспечивает корректирующее белье: плотные эластичные шортики, боди, грации. Некоторые модели придают дополнительный объем. 

Занятия фитнесом укрепляют мышцы, помогают в борьбе с лишним весом и целлюлитом. Однако, если птоз является особенностью телосложения, упражнения не помогут. Физическая активность малоэффективна при возрастных и гормональных изменениях, а при травмах связок – противопоказана.

Ручной или аппаратный массаж, миостимуляция, радиоволновой лифтинг уменьшают объемы тела за счет выведения лишней жидкости, разглаживают рельеф и улучшают внешний вид кожи. Эти процедуры полезны при незначительном обвисании мягких тканей, но с выраженными проявлениями не справятся.

Классификация птоза

Блефароптоз — довольно гетерогенное понятие и самая точная и полная на сегодняшний день классификация различных видов птоза представлена Василием Викторовичем Атамановым.

Классификация птоза верхнего века (Атаманов В.В. 2000 г.):

• птоз верхнего века односторонний;
• птоз верхнего века двусторонний;
• птоз верхнего века частичный;
• малой степени 1-2 мм;
• средней степени 3-4 мм;
• тяжелой степени 5-7 мм;
• птоз верхнего века полный (отсутствие функции леватора верхнего века).

Птоз верхнего века приобретенный — травматический птоз верхнего века — опущение верхнего века в результате внешних воздействий, вследствие чего механически была повреждена мышца, поднимающая верхнее веко.

Нейрогенный птоз верхнего века — опущение верхнего века, произошедшее после черепно-мозговой травмы, бактериального или вирусного воздействия, вследствие чего поврежден либо глазодвигательный нерв, либо крупноклеточное ядро глазодвигательного нерва.

Птоз верхнего века индуцированный — опущение верхнего века вследствие действия ботулотоксина типов «А» или «В». Возможно в лечебных целях при временном устранении лагофтальма или как побочное действие ботулотоксина типов «А» или «В».

Миастенический птоз верхнего века — опущение верхнего века вследствие поражения мионеврального синапса мышцы, поднимающей верхнее веко, — офтальмологическая форма миастении. Онкогенный птоз верхнего века — опущение верхнего века вследствие развития новообразования в верхнем сегменте или области воронки орбиты.

Рубцовый птоз верхнего века — опущение верхнего века вследствие образования рубцовой ткани в области тарзальной пластины, наружной или внутренней спайки век с направлением рубца вниз, без повреждения мышцы, поднимающей верхнее веко.

Механический птоз верхнего века — опущение верхнего века при избытке кожи верхнего века или вследствие механического давления тканей брови при параличе лобной ветви лицевого нерва.

Постоперационный птоз — опущение верхнего века вследствие ранее проведенных глазных операций по поводу глаукомы или катаракты, без воздействия на мышцу, поднимающую верхнее веко. Данное состояние может быть, как стабильным, так и преходящим с положительной динамикой в течение 3-4 месяцев.

Старческий птоз верхнего века — равномерное и симметричное опущение верхнего века вследствие общей мышечной слабости у пожилых пациентов, без признаков миастенического синдрома.

Псевдоптоз. Конституционный птоз верхнего века — двухсторонний, симметричный, в молодом возрасте, отмечается с рождения, без признаков миастении и с нормальной экскурсией верхнего века. Так называемый – «взгляд с поволокой».

В косметологической практике встречается ятрогенно индуцированный птоз верхнего века после введения ботулотоксина и миграции препарата в нецелевые мышцы и их расслабления. Чаще всего – это леватор верхнего века, значительно реже — глубоко расположенная мышца Мюллера.

Существует группа риска пациентов по развитию данного осложнения после проведения ботулинотерапии, среди них:

• Пациенты после блефаропластики верхних век, у которых может быть нарушена целостность глазничной перегородки, и именно это иногда становится причиной неконтролируемой диффузии токсина.
• Пациенты, у которых уже имеются избытки кожи верхних век (блефарохалазис), что создает высокий риск развития ложного птоза при проведении ботулинотерапии верхней трети лица (Юцковская Я.А., Дворянинова И.Е., Таран М.Г.).

Тема осложнений всегда очень острая и пациентов интересует вопрос, что делать, а врачей — как это могло случиться.

В процессе диффузии препарата в нецелевые мышцы участвует ряд факторов:

• значительное превышение рекомендованной дозы;
• сильное разведение препарата и введение больших объемов;
• нарушение техники введения;
• использование опасных точек введения;
• недостаточный сбор анамнеза.

На рынке появляются новые токсины, и врачей интересует вопрос, может ли развитие осложнений быть связано с использованием определенного токсина.

Изумительно на этот вопрос отвечает доктор Daniel CASSUTO: “Нам не нужен идеальный ботулотоксин, он уже у нас есть. Нам нужен идеальный доктор, который точно знает, как им пользоваться”. (Цитата приводится с разрешения Е. Шагова Aesthetic Consilium).

Лечение

Лечение П. гл. обр. оперативное. При приобретенном П. также проводят лечение основного заболевания. Значительный эффект дает местное применение физиотерапевтических методов: гальванизации (см.), УВЧ-терапии (см.), парафиновых аппликаций (см. Парафинолечение). Если в течение 6—9 мес. проводимое лечение не дает удовлетворительных результатов, то может быть рекомендовано оперативное лечение, показанием к к-рому является развитие амблиопии у детей, ограничение трудовой деятельности, косметический дефект. Противопоказаниями к операции служат снижение или отсутствие чувствительности роговицы, выраженный парез верхней прямой мышцы глаза. В этих случаях рекомендуют очки со специальными дужками, отмоделированными по кривизне верхнего века. Эти дужки входят в кожную складку верхнего века и поднимают его на дозированную высоту, что позволяет в течение ограниченного времени выполнять зрительную работу.

Все виды операций по поводу П. можно разделить на три группы.

Рис. 3. Схематическое изображение операции при птозе: а — до операции, верхнее веко опущено (стрелкой указана мышца, поднимающая верхнее веко); б — после операции, верхнее веко поднято (стрелкой указана дупликатура мышцы, обеспечивающая ее укорочение).

1. Операции, усиливающие функцию мышцы, поднимающей верхнее веко, за счет иссечения ее части или путем создания дупликатуры, что ведет к поднятию верхнего века (рис. 3). К этой группе относятся также операции подшивания латеральной (наружной) и медиальной (внутренней) прямых мышц глаза к мышце, поднимающей верхнее веко.

2. Операции, при которых действие мышцы, поднимающей верхнее веко, усиливается за счет верхней прямой мышцы. При этих операциях действие верхней прямой мышцы глаза переносится на мышцу, поднимающую верхнее веко (происходит синхронный поворот глазного яблока кверху, книзу, поднятие и опускание верхнего века).

3. Операции. обеспечивающие поднятие верхнего века лобной мышцей за счет образования ее связи с мышцей, поднимающей верхнее веко, с помощью швов и рубцов.

Прогноз после оперативного лечения благоприятный.

Библиография: Груша О. В. Операция по поводу птоза с использованием капронового трансплантата, Вестн. офтальм., № 4, с. 39, 1959; Зайкова М. В. Пластическая офтальмохирургия, М., 1980; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред. В. Н. Архангельского, т. 4, с. 127, М., 1959; В 1 a s к о-vics L. A new operation for ptosis with shortening of the levator and tarsus, Arch. Ophthal., v. 52, p. 563, 1923.

Блефаропластика: показания и противопоказания

Важно понимать, блефаропластика — хирургическое вмешательство, как правило, косметологического типа, но может носить и лечебный характер. Операция проводится с целью изменения формы века, помогает устранить его нависание, избавляет пациента от птоза

Специалисты выделяют следующие показания, помимо нависающего верхнего века, для проведения блефаропластики:

наличие у пациента под нижними веками крупных мешков;
тяжелая форма блефароптоза, при которой человек испытывает дискомфорт;
проявление сильно выраженных темных кругов под глазами (важно помнить, что данный симптом характерен для многих заболеваний, поэтому сначала необходимо установить причину его возникновения);
морщины у внешних краев глаз.

Перед тем как проводится операция, врач выявляет причины возникновения птоза. Так, например, врожденная форма патологии выглядит симметрично, а ее причина — аномальное развитие мышцы. Поэтому как следствие появляется синдром «ленивого глаза». Если блефароптоз верхнего века приобретенный, это, как правило, последствия мышечного растяжения, травмы или нервных заболеваний.

К противопоказаниям, при наличии которых не следует делать блефаропластику, относят:

• выраженную пигментную окраску кожных покровов в зоне вокруг глаз;
• татуаж в ресничной зоне;
• системные заболевания в период декомпенсации;
• острые формы воспалительных заболеваний любого происхождения;
• менструальный период у женщин.

Какие бывают степени птоза?

Выделяют 3 степени врожденного птоза. Различаются они по количеству миллиметров между краем века и центральной частью зрачка. Чтобы врач смог определить степень птоза верхнего века, пациент должен расслабиться и принять естественное положение. Выделяют:

• птоз 1 степени — разница составляет от +2 до +5 мм;
• птоз 2 степени — разница составляет от +2 до -2 мм;
• птоз 3 степени — разница составляет от -2 до -5 мм.

Если у человека птоз 1 степени верхнего века, то глазное яблоко закрыто примерно на одну треть. Такую форму заболевания часто называют частичным птозом. Для него характерно образование складки на верхнем веке, мешков под глазами. Брови поднимаются, а носогубный треугольник становится более очерченным. При частичном птозе пациент отмечает, что ему тяжелее моргать, присутствует ощущение в глазу инородного тела.

Для второй степени птоза характерно формирование глубоких складок между бровями. Вокруг глаз начинают образовываться мелкие морщины, а веко опускается до уровня ресниц. Эту форму заболевания окулисты часто называют полуптозом. Из-за перенапряжения мышц возникают головные боли. Многие люди жалуются на ощущение сухости. У некоторых возникает конъюнктивит. Необходимо лечение этого состояния.

При 3 (тяжелой) степени птоза симптомы заболевания усиливаются. Веки практически полностью закрывают глазное яблоко. Такое состояние врачи называют полным птозом. Кожа утрачивает былой внешний вид, становится более морщинистой. В тяжелых случаях слизистая граница века бывает вывернута. Размеры зрачка меняются, глазное яблоко выглядит более углубленным в орбиту или, наоборот, выпуклым.

Медикаментозная терапия опущения верхнего века

Возрастной птоз — патология, коррекция которой довольно сложна. Это связано с тем, что строение глазодвигательных мышц нарушается вследствие естественных причин. Окулисты редко выбирают медикаментозный метод лечения опущения верхнего века, но он все же применяется во врачебной практике. Обычно прием лекарственных препаратов назначают на начальных стадиях недуга. Самые современные средства в борьбе с возрастным опущением верхнего века: «Диспорт», «Ботулотоксин», «Лантокс». Врачи назначают их использование в форме инъекций. Лекарственные препараты устраняют спазмы в мышечной ткани и снижают тонус мышц.

Самое распространенное лекарственное средство — «Диспорт». Это миорелаксант периферического действия. Вещества, которые входят в его состав, эффективно блокируют высвобождение нейромедиатора ацетилхолина. Это помогает снять мышечный спазм в области введения препарата. «Диспорт» действует постепенно, лечебный эффект развивается спустя 1,5 -2 недели после начала использования данного средства. Корректировать опущение века удается по мере того, как формируются новые нервные окончания и происходит восстановление контактов с постсинаптической моторной концевой пластинкой. Высокая эффективность введения препарата доказана не только при лечении птоза, но и в терапии таких офтальмологических патологий, как спастическая кривошея и гемифациальный спазм.

Препарат выпускается в двух дозировках: 300 ЕД и 500 ЕД. На начальных этапах лечения окулисты назначают пациентам дозу, равную 120 ЕД. Инъекцию «Диспорта» следует делать в соединение между пресептальной и глазничной частями верхней и нижней областей круговой мышцы пораженного глаза. Если птоз верхнего века является двусторонним, то доза препарата повышается до 240 ЕД. Вводить лекарственное средство нужно очень аккуратно, чтобы не повредить ткани мышцы-леватора. Инъекции необходимо повторять каждые три месяца. Такие рекомендации являются универсальными. В большинстве случаев врач самостоятельно принимает решение о повторном лечении.

Препарат «Ботулотоксин» получен из ботулинистических бактерий. Они нарушают нервно-мышечную связь. В состав лекарства также входит нейротоксин — вещество, стимулирующее «контакты» между нервными клетками. Его применение при птозе верхнего века способствует уничтожению нервных клеток в мышцах, из-за чего они полностью расслабляются. Дозировка и область введения препарата врач определяет индивидуально для каждого пациента. «Ботулотоксин» подходит не всем. Он имеет широкий список противопоказаний, при наличии которых использование препарата запрещено. Причины подбора другого лекарственного средства связаны с такими патологиями, как:

• миастения;
• синдром Ламберта-Итона;
• инфекции мягких тканей;
• высокая степень близорукости;
• нарушение гемодинамики.

Врачи редко назначают инъекции «Ботулотоксина» для лечения пациентов старше 60 лет, потому в терапии опущения верхнего века препарат применяют реже, чем «Диспорт».

Нейрогенный птоз верхнего века. Каким бывает?

Нейрогенный птоз века также имеет свою классификацию. По уровню поражения нервной системы офтальмологи выделяют следующие виды птоза верхнего века:

• ядерный;
• надъядерный;
• полушарный.

На появление каждого из этих трех видов влияют разные причины. Расскажем о них подробнее.

Ядерный тип птоза верхнего века может быть односторонним или двусторонним. Причиной первого служит поражение волокон центрального хвостового отдела, а причиной второго — повреждение всего центрального хвостового отдела. Также он может быть асимметричным, когда имеет место поражение и центрального хвостового отдела, и его нервных волокон с одной стороны.

Офтальмологи также говорят, что двусторонний птоз диагностируется чаще при инфаркте мозга, воспалительных изменениях, которые, в свою очередь, затрагивают границу ядра. 

Причиной второго типа птоза верхнего века (надъядерного) может быть поражение путей, которые проходят в среднем отделе мозга. 

Третий вид птоза верхнего века является симптомом таких патологий, как полушарный инфаркт при обширных лобных поражениях. В этом случае патология обычно двусторонняя, но в практике встречалась и односторонняя форма.

Интересно знать, что при поражении гла­зодвигательного нерва птоз верхнего века, чаще всего, сопряжен с расширением зрачка, а также нарушением подвижности глаза во все стороны, кроме наружной. Неврологи отмечают, что птоз верхнего века односторонний или двусторонний может быть также обусловлен наличием миопатии или диабетической полиневропатии. Из всего вышеизложенного можно сделать вывод, что работа мышц глаза напрямую зависит от функционирования головного мозга. И любые, даже, казалось бы, незначительные повреждения могут привести к патологии под названием неврологический птоз верхнего века. Установить истинную причину и понять, с каким конкретно видом неврологической формы Вы имеете дело, может только узкопрофильный специалист.