Лечение посттромботической болезни

Причины ПТФБ

При тромбозе глубоких вен основная венозная магистраль тромбируется, возникает острое нарушение венозного оттока с резким отеком и болями. Постепенно тромб рассасывается и кровоток по вене частично восстанавливается. При хорошем лечении возможно полное восстановление проходимости вены, однако так бывает не всегда. Очень часто в просвете глубокой вены развиваются рубцы.

1. Разрушается клапанный аппарат вены из-за ее рубцевания.
2. Отмечается уменьшение диаметра (стеноз) или полная закупорка глубокой вены.
3. Для компенсации оттока развивается вторичная подкожная варикозная сеть, которая быстро становится несостоятельной.
4. Развивается венозное «болото» с варикозным дерматитом и трофической язвой.

Передозировка антикоагулянтов

В случае кровотечения врачи внутривенно вводят 1% раствор протамина сульфата. Гепарин используют так: для нейтрализации 100 ЕД гепарина вводят 0,1 мл 1% раствора протамина сульфата. Актуально применение в данных целях низкомолекулярных гепаринов: 0,6 мл 1% раствора протамина сульфата нейтрализует 0,1 мл низкомолекулярного гепарина.

Отдельные антикоагулянты

Гепарин

Гепарин натрия назначается в дозе 15000 ME на 24 часа, а при массе тела больного менее 50 кг суточную дозу гепарина снижают до 10000 ME. В плановой хирургии первая инъекция осуществляется за 2 часа до операции, интервал между инъекциями 8 часов

Низкомолекулярные гепарины

Есть два подхода к назначению препаратов: основанный на расчетах и на результатах клинических исследований. Расчет дозы: от 4000 до 6000 ЕД анти Ха в сутки. Инъекции делают 1 или 2 раза в сутки. В экстренной хирургии возможно начало гепаринопрофилактики после хирургической операции, но не позже 12 часов после ее окончания.

Дальтепарин (фрагмин) суточная доза 5000 ME, при массе тела выше 120 кг суточная доза 7500 ME. В клинических исследованиях изучена суточная доза 5000 ME.

Надропарин кальция (Фраксипарин) суточная доза 5750 ME (0,6 мл), при массе тела выше 120 кг суточная доза 7550 ME (0,8 мл). В клинических исследованиях показана более высокая эффективность дозировки 0,3 (2875 ЕД), чем нефракционированного гепарина в дозе 15000 ЕД в сутки, в одном исследовании при весе пациентов свыше 70 кг использовалось 0,6 мл надропарина кальция (5750 ЕД).

Эноксипарин (Клексан) суточная доза 4000 ME (40 мг), при массе тела выше 120 кг суточная доза 6000 ME (60 мг). В исследованиях, в основном, показана эффективность 30-40 мг эноксапарина, имеются сообщения о том, что доза 20 мг статистически не отличается по эффективности от 15000 ЕД нефракционированного гепарина в сутки.

Ингибиторы Xa фактора

Ривароксабан (Ксарелто) прямой ингибитор Xa фактора (выпускается в таблетках), назначают его по 10 мг 1 раз в сутки. Противопоказан при беременности и почечной недостаточностьи тяжелой степени (КК ≤15 мл/мин).

Фондапаринукс (Арикстра), синтетический ингибитор Xa фактора. Препарат вводят не ранее чем через 6 ч после завершения операции по 2,5 мг 1 раз в сут-ки п/к. У больных, возраст которых более 75 лет, и/или масса тела меньше 50 килограмм, и/или у которых умеренно нарушенна функция почек (КК≤ 3050 мл/мин), от введения препарата лучше воздержаться.

Непрямые антикоагулянты

Варфарин

Препарат представляет собой антикоагулянт непрямого действия, ингибирует синтез витамин К-зависимых факторов свертывания S в печени. Оптимальное антикоагулянтное действие наблюдается на 35 день от начала применения и прекращается через 35 дней после приема последней дозы.

Фармакодинамика, фармакокинетика

Абсорбция полная. Метаболизируется в печени с образованием неактивных и слабоактивных метаболитов, которые реабсорбируются из желчи. Период полувыведения составляет 40 ч. Выводится почками. Показания:

• лечение инфаркта миокарда в качестве дополнительного средства;
• профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен и магистральных артерий;
• ведение больных с протезами клапанов сердца.

Противопоказания:

• тяжелая артериальная гипертензия;
• геморрагические диатезы;
• кровотечения;
• выраженные нарушения функции печени и почек;
• дефицит протеинов С и S;
• беременность и лактация.

Критерии эффективности. Отсутствие признаков возникновения и прогрессирования тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Принципы подбора, изменения дозы и отмены. При профилактике тромбоэмболии и венозного тромбоза варфарин назначают в качестве средства для длительной терапии в случае сохранения факторов риска и признаков тромбинемии. Принимать его нужно внутрь однократно в одно и то же время суток, первые 23 дня одновременно с введением гепаринов. Начальная доза 2,5 мг в сутки, режим дозирования устанавливается индивидуально по международному нормализованному отношению (MHO, INR), которое должно находиться в пределах от 2,0 до 3,0.

Длительность профилактики определяют индивидуально с учетом исчезновения факторов риска и тромбинемии. При окончании профилактики препарат отменяют постепенно, уменьшая суточную дозу ежедневно на 25%. Препарат отменяют при геморрагическом синдроме и некрозе кожи.

Передозировка. В случае выраженного кровотечения в/в вводят плазму свежезамороженную, факторы свертывания (PPSB), викасол. Предостережения и информация для медицинского персонала. До достижения терапевтического уровня MHO следует проводить исследования крови 1 раз в 2 дня, в дальнейшем 1 раз в 2 недели.

Реальное лечение эндартериита в Инновационном сосудистом центре

Если Вам грозит ампутация по поводу облитерирующего эндартериита, то вы попали на нужную страницу. Наша клиника является единственным медицинским учреждением, где отработана эффективная технология микрохирургического лечения этого заболевания. Если не смогли помочь мы, то больше нигде не помогут. Мы боремся за сохранение ноги до последней возможности. Ежегодно в клинике сосудистой хирургии оперируется более 50 пациентов с гангреной на фоне облитерирующего эндартериита и мы спасаем ногу большинству из этих больных. По своим результатам Инновационный сосудистый центр занимает уникальную позицию в России, благодаря:

• Микрохирургическим операциям на артериях голени и стопы.
• Альтернативным методам восстановления кровообращения
• Пересадке кожных лоскутов для восстановления сосудистого русла стопы.

Источник ТЭЛА и факторы риска

Чаще всего вызывает тромбоэмболию легочной артерии тромбоз магистральных вен нижних конечностей и таза. ТЭЛА – это часто осложнение у пациентов, которые перенесли хирургические операции и прочие инвазивные вмешательства. Венозный тромбоз возникает по причине стаза крови в венах ног, повышенной способность крови к тромбофилии (или образованию тромбов), а также из-за угнетения фибринолитической активности крови.

Острый венозный тромбоз развивается у 30% оперированных общехирургических больных, у 70-80% после травматологических и ортопедических вмешательств и более чем у 50% больных с висцеральными формами рака (синдром Труссо). С помощью адекватных профилактических мероприятий можно уменьшить частоту послеоперационных тромботических осложнений в 3-4 раза. По причине этого в 8 раз уменьшается летальность после проведения операцией, причиной которой является тромбоэмболия легочной артерии.

В приказе 233 устанавливается следующая градация факторов риска тромбоэмболии у стационарных больных (при наличии более одного фактора риска общий риск возрастает).

Группа низкого риска ТЭЛА

Факторы риска, предопределенные операцией: неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 минут (грыжесечение, аппендэктомия, аборт, трансуретральная аденомэктомия, роды).

Группа высокого риска ТЭЛА

(наличие одного из следующих признаков или любое их сочетание).

Факторы риска, обусловленные операцией:

• ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра;
• расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (гастрэктомия, панкреатэктомия, экстирпация пищевода, колэктомия и др.);
• планируемая продолжительность операции более 2 часов;
• эндоваскулярные вмешательства (имплантация стентов в сосуд, баллонная дилатация артерий, эндоваскулярная тромбэктомия и др.).

Факторы риска, обусловленные состоянием больного:

• тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен;
• висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия;
• гнойная инфекция;
• паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного;
• возраст старше 45 лет;
• сахарный диабет;
• тромбофилии;
• прием эстрогенов;
• ожирение;
• иммобилизация больного более 4 дней до операции;
• послеродовой период менее 6 недель;
• сердечная или легочная недостаточность второй и выше стадии.

Симптомы посттромбофлебитической болезни

Время появления клинических проявлений данного заболевания индивидуально. Они могут развиваться уже через три месяца после тромбоза, а могут — и через несколько лет. Для ранних стадий посттромботической болезни нижних конечностей характерно следующее:

• болевые ощущения;
• ощущение распирания и тяжести в поражённой конечности во время стояния и ходьбы;
• минимизация болевой симптоматики в положении лёжа и при поднимании ног;
• сильные судороги в ночное время.

Следующие стадии развития патологического состояния характеризуются:

• развитием варикоза поверхностных вен поражённой ноги;
• появлением постоянных отёков;
• изменений мягких тканей вследствие застоя крови (утрата подвижности);
• появления опоясывающей гиперпигменации, которая охватывает всю нижнюю часть голени вплоть до лодыжек;
• поражение кожного покрова воспалительными процессами, экземами, дерматитами;
• развитие трофических язв.

Заболевание может развиваться по-разному: симптомы могут быть проявлены слабо, умеренно, или, напротив, ярко

Важно понимать, что данный симптомокомплекс требует адекватного лечения — в противном случае он не просто приведёт к ухудшению качества жизни, а станет причиной инвалидности и даже летального исхода.

Посттромбофлебитический синдром, диагностика

Диагностика посттромбофлебитического синдрома основана на клиническом обследовании пациента, оценке жалоб и анамнеза. Также важным диагностическим критерием является современное ультразвуковое дуплексное сканирование.

Признаки и симптомы острого тромбоза глубоких вен и посттромбофлебитического синдрома достаточно схожи. Поэтому диагноз именно посттромбофлебитический синдром, актуален и правомерен только спустя 3 — 6 месяцев после эпизода острого венозного тромбоза. Это связано как с возможностью реканализации тромбированных вен, так и хорошими компенсаторными возможностями организма. Для ещё более точной оценки органического поражения венозной системы и планирования корректирующих вмешательств используются:

• Мультиспиральная компьютерная ангиография с контрастным усилением.
• Магнито-резонансная флебография.
• Интравенозная ультразвуковая диагностика (IVUS).
• Рентгенконтрастная флебография.

Классификация

С целью выработки лечебной тактики, была проведена систематизация патологии. Таким образом определяется степень тяжести и вероятный прогноз. Течение болезни зависит от многих факторов, которые стоит рассмотреть более детально.

По локализации

Место скопления крови в полости может фиксироваться под кожей, в подслизистом слое, под фасцией, в мышечной мускулатуре и непосредственно в ее толще. Место локации больших гематом чаще всего фиксируется между мышцами и фасцией либо внутри мышечных тканей. Объясняется такое явление пластичностью скелетных мышц и кровоснабжением.

По отношению к тканям

• Гематомы диффузного характера не образовывают больших полостей. Они либо не значительные, либо отсутствуют полностью. Кровь не вытекает в «карман» при раздвижении волокон. Ей свойственно пропитывать ткани.
• Если речь идет об ограниченных образованиях, кровь преимущественно истекает в полость, а ткани напитываются не существенно.
• Проявление новообразований через промежуток времени – называют осумкованными. Для них характерно образовывать плотные слои соединительной ткани. Таким образом четко определяются линии разграничения образовавшихся полостей от рядом расположенных тканей, структур.

По состоянию сосуда

• При травматизме крупных сосудов, формируются пульсирующие образования. При этом кровь продолжает циркулировать и не преобразовывается в тромбы. Она свободно перемещается из «кармана» в сосуд и обратно.
• Если деформированы под влиянием разных факторов мелкие сосуды либо средние, надрывы закупориваются тромбами и формируется непульсирующая гематома.

По состоянию излившейся крови

• В первые часы после травмы проявляются свежие гематомы – несвернувшиеся. Стоит заметить, что интервал сохранения такого состояния может варьировать от нескольких часов, до пары суток.
• Через период времени, гематома может преобразоваться в сгусток, приводя к образованию свернувшихся гематом.
• По истечении нескольких недель могут быть выявлены пустоты с давно излившейся, но не свернувшейся кровью – лизированные гематомы.

По степени тяжести

• Мелкие синие точки (легкая степень), вызванные несущественными ушибами и травмами, обычно проявляются в течение суток. Им свойственно заживать самостоятельно. При этом ткани восстанавливаются и после регенерации последствий не остается.
• При средней тяжести, кровенаполненные образования формируются до 5 часов и рассчитывать на самопроизвольное решение проблемы не стоит. Врачи назначают терапию консервативными методами, а также может быть показано оперативное вмешательство.
• Если гематома проявилась уже через час после травмы, речь идет о тяжелой степени. При таком течении рану вскрывают и устанавливают дренаж.

Классификация по видам, дает возможность быстро определить степень тяжести патологии и назначить адекватное лечение, с целью восстановить нарушенные ткани и наладить циркуляцию крови.

В чем опасность посттромбофлебитического синдрома?

Так как ПТФС является тяжелой патологией, приводящей к инвалидности, лечение заболевания необходимо. Ведь осложнение тромбоза вен будет прогрессировать, вызывая новую, более сложную симптоматику. Часто ПТФС левой нижней конечности или правой ноги приводит к рецидиву первоначального тромбоза.

К сожалению, даже с учетом эффективных методик патологию нельзя полностью излечить. Добиться максимально положительного результата можно при начале лечения на ранних стадиях

Поэтому важно обратиться к сосудистому хирургу при первых симптомах заболевания, обязательно нужно лечить заболевания венозной системы, в том числе тромбофлебит вен нижних конечностей

Симптомы болезни

Основными признаками рассматриваемой патологии, свидетельствующими о наличии венозной недостаточности, являются: стойкая отечность, зуд, сильный дискомфорт, шелушение кожных покровов, возникновение сосудистых звездочек. Больные жалуются на быструю утомляемость, ощущение распирания в конечностях, судороги.

Присутствующая симптоматика помогает врачу определить тип ПТБ.

Варикозная форма

Разновидность синдрома, выявляемая в 60% случаев. В перечне признаков этой формы недуга:

• тяжесть, возникающая в ногах при физических нагрузках,
• бледность, визуально определяемая сухость кожи,
• отеки,
• алопеция поверхности голеней,
• чувство распирания, дискомфорт.

Неприятные ощущения исчезают после непродолжительного отдыха в положении лежа с приподнятыми конечностями.

Активизируют заболевание перенесенные пациентами варикозы, острые тромбозы вен.

Отечная форма

Вид болезни, характеризующийся отсутствием изменений трофики мягких тканей. Проявляется постоянной болью, не проходящей при покое, а также отечностью различной локализации.

Форма ПТБ сопровождается частичным восстановлением кровотока.

Индуративная форма

Следующий тип ПТФС, возникающий на фоне постепенного деформирования клапанов в венах.

Симптомы этого вида синдрома:

• покраснение кожи,
• появление шелушений и темных участков на покровах,
• местное повышение температуры,
• уплотнение варикозных узлов.

Наблюдаются сильные боли, выраженные отеки. Возможно проявление судорог. Дополнительные исследования выявляют истончение подкожной жировой клетчатки.

Индуративно-язвенная форма

Наиболее тяжелая форма недуга.

Результатом застоя биологической жидкости в венах является возникновение трофических язв на лодыжках, голенях пораженных конечностей. Отсутствие лечения приводит к вторичному инфицированию раневых поверхностей.

В перечне дополнительных признаков патологии — боли, слабость, повышение температуры тела, общая интоксикация организма.

Симптомы посттромбофлебитической болезни

Признаки посттромбофлебитической болезни схожи с симптомами варикозных нарушений и прогрессируют с течением времени. При этом течение болезни долгое время может проходить без серьезных осложнений, а может в короткие сроки привести к серьезному поражению тканей. Отличительный признак посттромбофлебитической болезни — ночные судороги.

Сначала пациента тревожит болевой посттромбофлебитический синдром, чувство распирания в голенях, отеки, которые быстро сходят в положении лежа, тяжесть в ногах. Наблюдается расширение поверхностных вен. Кожа теряет эластичность, её нельзя взять в складку. Происходит спаивание кожи с подкожной клетчаткой в результате фиброзных процессов. Также появляется пигментация кольцевидной формы на коже нижней трети голеней — еще один характерный признак посттромбофлебитической болезни вен.

На поздних стадиях посттромбофлебитической болезни появляются трофические признаки (трофический — связанный с питанием тканей): дерматиты, сухая или мокнущая экзема и — в итоге — трофическая язва.

Признаки, симптомы болезни

Признаки посттромбофлебической болезни достаточно специфичны. Основным симптомом является отек, который имеет разные проявления – бывает мягким или уплотненным, ярко выраженным или слабозаметным, стабильным или преходящим. К отеку присоединяются следующие симптомы:

• тяжесть, жжение в пораженной ноге, чувство распирания;
• непрекращающиеся боли в ногах, нарастающие при физнагрузке;
• истонченная, изменившая цвет кожа на больной ноге (синюшные, коричневатые круги, охватывающие лодыжки);
• интенсивные ночные судороги в ногах;
• варикозно-расширенные вены (присутствует в 30% случаев);
• растянутость кожи, шероховатость, повышение чувствительности;
• возникновение дерматита, экземы;
• трофические язвы.

Характерным признаком болезни, является быстрое снятие болевого синдрома, простой сменой положения. То есть, боль сразу исчезает, стоит человеку лечь или сесть и поместить ноги на возвышающийся объект. Скорость развития болезни зависит от индивидуальных особенностей случая – у некоторых пациентов заболевание прогрессирует медленно, со слабозаметными симптомами, у других – стремительно, с быстрым формированием тяжелых трофических язв и стойкого лимфостаза. Появление любого тревожного симптома – это повод для незамедлительного визита к флебологу.

Методы лечения

Лечение посттромботического синдрома комплексное и подбирается с учетом степени повреждения вен, стадии заболевания, выраженности симптомов:

• обязательным шагом является компрессионная терапия. Вид компрессии флеболог подбирает индивидуально, согласно текущему состоянию;
• медикаментозная терапия – антиагреганты, флеботоники, антикоагулянты, витаминные комплексы, ангиопротекторы, противовоспалительные и десенсибилизирурюшие препараты;
• антибактериальные и флеботропные средства для местного применения – гели, мази, кремы;
• ЛФК;
• физиотерапия.

При недостаточной результативности консервативной терапии, проводится хирургическое лечение, направленное на восстановление нормальной венозной проходимости и удаление нефункционирующих сосудов. В отделении флебологии GMS Hospital применяются микрохирургические технологии, направленные на скорейшее восстановление и хороший косметический результат:

• пластика и резекция вен;
• флебэктомия и минифлебэктомия;
• обходное шунтирование;
• pin -стриппинг, криостриппинг и т.д.;
• методики радиочастотной и лазерной абляции вен в зоне трофических расстройств.

Применяемые нашими специалистами методы малоинвазивной хирургии, позволяют быстро и безопасно устранить дефекты вен, без риска послеоперационных осложнений. Использование микрохирургических техник значительно сокращает время нахождения в стационаре, а реабилитация проходит легко и безболезненно.

Помните, запущенный посттромботический синдром очень плохо и тяжело поддается лечению. Поэтому главное – не упустить время и обратиться к флебологу, как можно раньше. Это поможет избежать развития осложнений и потери трудоспособности, ведь пациентов с запущенной формой болезни, без адекватного лечения, к сожалению, ждет инвалидность.

Диагностика посттромбофлебитической болезни

Первый этап диагностики посттромбофлебитической болезни — сбор анамнеза и УЗДГ вен нижних конечностей. Необходимо собрать полную и достоверную информацию о венозных заболеваниях пациента, включая тромбоз глубоких вен конечностей, если он имел место. Врачу необходима информация о наследственности, случаях хирургического вмешательства и любых внутренних и внешних факторах, которые могли бы поразить систему кровообращения и спровоцировать развитие посттромбофлебитической болезни.

Чтобы выяснить степень, форму, очаги поражения посттромбофлебитической болезни проводят флебографию, ангиосканирование при помощи ультразвука, реовазографию и другие виды аппаратной диагностики.

Диагностика ПТБ

Лечение посттромбатической болезни назначается после того, как правильно поставлен диагноз. При подозрении на наличие этого заболевания врач выясняет, страдал ли пациент

Поскольку некоторые пациенты не обращаются за профессиональной помощью, при сборе анамнеза особое внимание уделяется ощущению распирания поражённой ноги и её длительному отёку. Для подтверждения диагноза применяются следующие методики:

• дуплексное сканирование вен ног, которое позволяет выявить их проходимость и состояние клапанного аппарата и его работы;
• контрастную флебографию, которая позволяет определить состояние глубокой венозной системы и определить характер кровотока в ней;
• осмотр у хирурга-флеболога, который оценивает состояние венозной системы и определяет методы лечения заболевания.

Наши врачи

Дроздов Сергей Александрович
Врач сердечно-сосудистый хирург, флеболог, доктор медицинских наук
Стаж 47 лет
Записаться на прием

Константинова Галина Дмитриевна
Врач сердечно-сосудистый хирург, флеболог, доктор медицинских наук, профессор

Записаться на прием

Малахов Юрий Станиславович
Врач — сердечно-сосудистый хирург, флеболог, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, врач высшей категории
Стаж 36 лет
Записаться на прием

Лечение ПТБ

В основном лечение данного заболевания проводится с применением терапевтических методик. Операции при посттромоботической болезни проводятся только при запущенных формах. Консервативная терапия включает в себя следующее:

Ангиопластика и стентирование артерий

• Стоимость: 100 000 — 250 000 руб.
• Продолжительность: 40 минут
• Госпитализация: 1-2 дня в стационаре

Подробнее

• ношение компрессионного трикотажа;
• проведение местного лечения венозной экземы и язвенных дефектов;
• сведение к минимуму статических нагрузок;
• меры по снижению избыточного веса пациентов;
• проведение мероприятий физиотерапевтической направленности;
• введение антикоагулянтов;
• курс лечения венотоническими препаратами;
• лечебная гимнастика и физкультура.

Обратите внимание: вышеперечисленные лекарственные препараты не устраняют причины развития заболевания, а необходимость их применения определяется лечащим врачом. Хирургическое лечение предусматривает следующее:

Хирургическое лечение предусматривает следующее:

• удаление или перевязка несостоятельных перфорантных вен;
• проведение вальвулопластики, направленной на восстановление несостоятельных клапанов;
• проведение вен, позволяющего восстановить проходимость поражённой вены;
• проведение шунтирования поражённых вен.

Наши услуги в флебологии

Название услуги	Цена в рублях
Прием врача хирургического профиля (первичный, для комплексных программ)	2 700
Прием врача-сердечно-сосудистого хирурга (флеболога), д.м.н. Малахова Ю.С. с ультразвуковым исследованием (первичный)	4 500
Дуплексное сканирование вен обеих нижних конечностей	6 000
Дуплексное сканирование вен одной нижней конечности	3 500

• Варикотромбофлебит
• Тромбоз глубоких вен

Диагностика ПТБ

Специалисты приступают к лечению ПТБ лишь после того, как пациент пройдёт все необходимые диагностические исследования. Осмотр и сбор анамнеза позволяют узнать, болел ли пациент тромбофлебитом и имеется ли у него ощущение распирания нижней конечности, её отёки. Уточнение и подтверждение диагноза происходит путём применения инструментальных методик диагностики:

• дуплексное сканирование — позволяет оценить проходимость вен, клапана и его функциональности;
• контрастная флебография — даёт возможность оценить состояние глубоких вен, выявить нарушения тока крови в них;
• реовазография — даёт возможность определить объём и интенсивность кровотока.

Как определить вероятность тромбоэмболии легочной артерии до проведения обследования?

Женевская шкала (пересмотренная):

Признак	Баллы
Асимметричный отек ног, болезненность при ощупывании по ходу вен.	4 балла
Показатели частоты сердечных сокращений: 75-94 ударов в минуту; более 94 ударов в минуту.	3 балла; 5 баллов.
Боль в ноге с одной стороны.	3 балла
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе.	3 балла
Примесь крови в мокроте.	2 балла
Наличие злокачественной опухоли.	2 балла
Перенесенные в течение последнего месяца травмы и операции.	2 балла
Возраст пациента более 65 лет.	1 балл

Интерпретация результатов

• 11 баллов и более – высокая вероятность ТЭЛА;
• 4-10 баллов – средняя вероятность;
• 3 балла и менее – низкая вероятность.

Канадская шкала

Признак	Баллы
После оценки всех симптомов и рассмотрения разных вариантов диагноза врач пришел к выводу, что наиболее вероятна тромбоэмболия легочной артерии.	3 балла
Наличие тромбоза глубоких вен.	3 балла
Число сердечных сокращений – более 100 ударов в минуту.	1,5 балла
Недавно перенесенное хирургическое вмешательство или длительный постельный режим.	1,5 балла
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе.	1,5 балла
Примесь крови в мокроте.	1 балл
Наличие онкологического заболевания.	1 балл

Интерпретация результатов по трехуровневой схеме

• 7 баллов и более – высокая вероятность ТЭЛА;
• 2-6 баллов – средняя вероятность;
• 0-1 баллов – низкая вероятность.

Интерпретация результата по двухуровневой системе

• 4 балла и более – высокая вероятность;
• до 4 баллов – низкая вероятность.

Причины ПТФБ

При тромбозе просвет вены заслоняется тромбом. Когда минует острая фаза заболевания, некоторая часть тромботических масс растворяется (лизис), другую замещает соединительная ткань. Если большая часть тромба лизируется, то венозный просвет восстанавливается. В случае, когда преобладает замещение соединительной тканью, просвет исчезает, смыкается.

При восстановлении всегда разрушается клапанный аппарат вены в том месте, где тромб локализовался. Потому и восстановление просвета, и окклюзия приводят к устойчивому нарушению тока крови в глубоких венах.

Нарушенный кровоток повышает кровяное давление в глубоких венах, они расширяются, развивается недостаточность перфорантных вен — процесс поражает все вены пораженной нижней конечности.

Накопление крови в ногах (депонирование) приводит к микроциркулярным нарушениям кровообращения. На коже, которая не получает достаточно питательных веществ, образуются трофические язвы. Так как сократительная способность мышц связана с кровотоком, с его нарушением она слабеет, и венозная недостаточность прогрессирует ещё и по этой причине.

Стадии ПТФБ

ПТФБ может иметь две формы течения — отёчную и отёчно-варикозную. В развитии заболевание проходит три общих стадии:

• с преходящими отёками, «синдромом тяжёлых ног»;

• с постоянными, стойкими отёками, трофическими расстройствами, которые проявляются в экземах, липодерматосклерозе — глубоком уплотнении мягких тканей, изменении пигментации кожи;

• с трофическими язвами. 

Классификация антикоагулянтных препаратов

Низкомолекулярные гепарины

• Бемипарин (Цибор)
• Далтепарин (Фрагмин)
• Надропарин (Фраксипарин)
• Парнапарин (Флюксум)
• Эноксапарин (Клексан, Гемопаксан, Анфибра, Эниксум)

Новые оральные антикоагулянты (НОАК)

• Ривароксабан, анти Xa («Ксарелто», Bayer) •
• Апиксабан, анти Xa («Эликвис», Pfizer & Bristol-Myers) •
• Дабигатран, прямой ингибитор тромбина, («Прадакса», Boehringer Ingelheim)

Антагонисты витамина К  (Варфарин)

Нефракционированный гепарин

Фондапаринукс (Арикстра)

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) или фондпаринукс считаются препаратами выбора при тромбофлебите. Американский колледж врачей-специалистов по заболеваниям грудной клетки  (American College of chest physician) рекомендует проводить антикоагулянтную терапию на протяжении сорока пяти дней.

Только лишь местное лечение тромбофлебита не является адекватным.  Использование НМГ у пациентов с тромбофлебитом препятствуют экстравазации нейтрофилов, что способствуют снижению воспаления. Таким образом, низкомолекулярные гепарины  обладают противовоспалительными действием в дополнение к противотромботическому.

Метаанализ 24 исследований, в которое вошли около 2500 пациентов, показал, что использование низкомолекулярных гепаринов снижает вероятность прогрессирования тромбофлебита примерно на 70%.

Альтернативной схемой лечения рецидивирующего тромбофлебита является применение прямого перорального антикоагулянтного препарата ривароксабана (ксарелто).

В случае распространенного варикотромбофлебита, проксимального расположения верхушки тромба, близости тромба к сафено-феморальному соустью, необходимым является проведение антикоагулянтной терапии. При распространении тромба на глубокие вены или в случае конкурирующего тромбоза глубоких вен минимальная длительность антикоагулянтной терапии составляет 3 месяца

Роль местных противовоспалительных препаратов не вполне очевидна, так как данных в настоящее время не достаточно что бы уверенно говорить о целесообразности их применения. НПВС могут быть полезны для уменьшения боли и воспаления. Гель эссавен, по мнению многих флебологов способствует купированию местных проявлений тромбофлебита.

Экстренные хирургические вмешательства при тромбофлебите могут быть эффективными для предотвращения осложнений. Хирургические вмешательства направлены на то, что бы минимизировать риск распространения тромбов в глубокую венозную систему.  Если выполнена эвакуация тромбов, то, как правило, процесс восстановления, стихания воспалительного процесса протекает быстрее