Поддерживающая и паллиативная терапия

Содержание:

Кому и как оказывается данная помощь
Цели и задачи паллиативной медицины
Категории
Деятельность ВОЗ
Центры паллиативного лечения, хосписы
Паллиативная помощь
Препараты для паллиативной помощи: к облегчению боли теперь относятся по-другому
Что такое паллиативная помощь
- Паллиативное лечение и уход
- Паллиативное отделение
Как будут поступать врачи, если не получат информированного согласия на помощь
Кому положена паллиативная помощь
- Кому оказывается паллиативная помощь без согласия
Поддерживающая терапия
Паллиативная помощь. Как ее получить?
О чем говорится в новом Законе?
Ограниченный доступ к паллиативной медицинской помощи

Кому и как оказывается данная помощь

В паллиативную помощь включены три подхода. Чтобы достичь максимального лечебного эффекта, каждый из подходов требует особого внимания.

Симптоматическая терапия и купирование боли

Симптоматическая терапия призвана бороться с болезненными проявлениями и с соматическими. Ее основная цель – обеспечение максимально удовлетворительного качества, вопреки высокой вероятности неблагоприятного исхода. Понимая обреченность пациента, врач продолжает в полной мере оказывать ему нужную помощь.

Чаще всего острой болью характеризуется последняя стадия недуга. Человеческий организм лишается физиологической защитной функции, что существенно отягощает общее состояние. В большинстве случае причиной болей становится непосредственно опухоль. Неприятные ощущения могут появляться периодически или постоянно присутствовать в жизни пациента.

Чтобы купирование боли было максимально эффективно, следует правильно оценить ее характер, обеспечить регулярный уход, поработать над терапевтической тактикой. Фармакотерапия считается наиболее простым и доступным способом купирования болезненных ощущений. Получив нужный медицинский препарат, соблюдая правильную дозировку, этим методом можно помочь больному в 80% случаев.

Поддержка психологического характера

Тяжелобольной практически постоянно пребывает в состоянии стресса. Серьезное заболевание, перемены в привычных условиях существования, сложные методы лечения, госпитализация, инвалидность, потеря работоспособности, беспомощность, угроза жизни – это оказывает отрицательное действие на психологическое состояние лечащегося. Ему сложно дается адаптация к новым условиям, чувство беспокойства, обреченности и страха нарастает, и оказывает непосредственное влияние на общее состояние. Воздействие постоянного стресса ощущается не только на нем, но и на его окружении, в итоге неспособном оказать необходимое психологическое участие и сами нуждающиеся в нем.

Оказание паллиативной помощи подразумевает взаимодействие профессиональных психологов с родственниками болеющего и ним самим. В работе могут задействоваться волонтеры, восполняющие пациенту дефицит общения. Нуждающихся в духовном участии, посещает представитель церкви. По желанию пациента проводятся и религиозные обряды.

Поддержка социальная

Социальные сложности значительно усугубляют психологические проблемы, из-за необходимости покупки медикаментов и оплаты различных услуг. Зачастую подавляющее число имеющих дело с онкологией в тяжелой форме имеют материальные затруднения. Некоторым из них приходится мириться с неподходящими жилищными условиями. Большая часть заболевших не знает о доступности социальной поддержки.

Организация паллиативной помощи обязательно требует и социальной составляющей, необходимой страждущему и его членам семьи.

Какие функции обычно присутствуют у специалиста по социальной работе:

диагностика материальных трудностей пациента;
мероприятия по социальной защите, бытовое участие;
совместная с медиком разработка плана социальной реабилитации;
информирование пациента о льготах и вариантах их получения;
медико-социальная экспертиза.

Цели и задачи паллиативной медицины

Лазерная терапия при остеоартрозе

В каждую вторую субботу октября отмечается Всемирный день паллиативной помощи, привлекающий внимание общественности к этому явлению. Многие тогда впервые узнают о том, чем такое участие полезно

Проблема может коснуться каждого, застрахованных людей нет.

Паллиативная помощь – не просто надежда, а гарантия надлежащего ухода и необходимой поддержки. Такой подход улучшает качество жизни болеющего и его близких. Предоставляется параллельно с основным лечением при участии социальных служб, врачей, психологов и прочих.

Паллиативная помощь осуществляется одним из трех способов.

Стационарная форма

Согласно действующему приказу Минздрава России, гражданам, болеющим онкологией, предусматривается паллиативная помощь в стационарных условиях. С ними работают специально обученные медицинские работники, проводящие процедуры, направленные на избавление от боли, включая применение наркотических средств, облегчение прочих проявлений заболевания. Данная помощь также оказывается в онкологическом диспансере и в организациях, имеющих отделения паллиативной помощи по направлению семейного врача, врача-терапевта участкового, врача-онколога.

Амбулаторная форма

Согласно пункту 19 Минздрава России, медицинскую помощь могут оказывать амбулаторно в кабинетах противоболевой терапии. Медицинские работники такого кабинета принимают пациентов, предоставляют нужную консультацию, проводят лечение в условиях дневного стационара. Если дневной стационар отсутствует, в непрофильных лечебницах за противоболевым кабинетом закрепляются койки онкологического профиля. Специалисты кабинета оказывают медицинскую, моральную и психологическую поддержку пациенту и его близким.

Паллиативная помощь в домашних условиях

Если у кабинета противоболевой терапии есть свой транспорт, медики способны провести нужные процедуры и на дому. Недостаточное число хосписов и специальных отделений, вынуждает персонал на определенном этапе выписать больных домой. Организация паллиативной помощи в домашних условиях – это одно из самых важных рабочих направлений кабинетов противоболевой терапии. Его основа – постоянный медицинский надзор. Лечение предполагает социальную помощь, поддерживающий уход, психологическое участие.

Учреждения, оказывающие услуги

Помощь оказывается повсеместно в специализированных и неспециализированных учреждениях. Из-за недостающего количества лечебниц узкого профиля, их функции выполняют обычные клиники.

К неспециализированным учреждениям относятся: дома для престарелых, амбулаторные службы сестринского ухода, отделения больниц общего профиля, районные службы сестринского ухода. У персонала учреждений не всегда присутствует специальная подготовка, и им необходимо всегда иметь возможность консультации со специалистами. Службы должны работать налажено, дабы неизлечимый больной получал помощь вне очереди, при первой необходимости.

В числе специализированных учреждений: стационарные хосписы, дневные хосписы, команды паллиативной помощи в больницах, амбулаторные клиники. Оказание профессиональной паллиативной помощи требует взаимодействия команды специалистов разного профиля. Каждый год в разных регионах открывают платные отделения и хосписы, постепенно разгружающие государственные лечебницы, не способные принять всех.

Деятельность ВОЗ

Мануальная терапия, мануальный терапевт

Препараты для оказания паллиативной медицинской помощи, в том числе анальгетики, включены в список основных лекарственных средств ВОЗ для взрослых и детей. Паллиативная помощь получила признание в рамках основных глобальных мандатов и стратегий,
касающихся всеобщего охвата медицинским обслуживанием, неинфекционных заболеваний, а также ориентированного на людей комплексного медицинского обслуживания. В 2019 г. были опубликованы рекомендации ВОЗ в отношении использования фармакологических
и лучевых методов лечения для борьбы с болевым синдромом при онкологических заболеваниях у взрослых и подростков (3).

В 2014 г

первая в истории глобальная резолюция по паллиативной медицинской помощи WHA67.19 призвала ВОЗ и государства-члены улучшить доступ к паллиативной медицинской помощи в качестве одного из ключевых компонентов систем здравоохранения, уделяя особое
внимание первичной медико-санитарной помощи, оказанию помощи на уровне местных сообществ и на дому. Работа ВОЗ в области развития паллиативной медицинской помощи будет проводиться по следующим направлениям:

включение паллиативной медицинской помощи во все соответствующие глобальные планы, касающиеся борьбы с болезнями, а также касающиеся систем здравоохранения;
разработка руководящих указаний и инструментария в области интегрированной паллиативной помощи при различных группах заболеваний и на разных уровнях медицинской помощи, а также надлежащий учет этических вопросов оказания комплексной паллиативной помощи;
содействие государствам-членам в работе по расширению доступа к препаратам, используемым в паллиативной терапии, путем совершенствования национальных правил, а также систем снабжения;
упор на оказание паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ, в том числе путем разработки руководящих принципов;
содействие расширению доступа к паллиативной медицинской помощи для детей (совместно с ЮНИСЕФ);
мониторинг глобального доступа к паллиативной помощи и оценка прогресса, достигнутого в осуществлении программ оказания паллиативной помощи;
разработка показателей оценки услуг паллиативной помощи;
содействие выделению надлежащих ресурсов на программы и исследования в области паллиативной медицинской помощи, особенно в странах с ограниченными ресурсами; а также
сбор фактических данных о моделях оказания паллиативной помощи, которые эффективны в условиях стран с низким и средним уровнем дохода.

(1) Assessing national capacity for the prevention and control of noncommunicable diseases: report of the 2019 global survey. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

(2) The Report of the International Narcotics Control Board for 2019 (E/INCB/2019/1) https://www.incb.org/documents/Narcotic-Drugs/Technical-Publications/2019/Narcotic_Drugs_Technical_Publication_2019_web.pdf

(3) WHO Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. https://www.who.int/publications/i/item/who-guidelines-for-the-pharmacological-and-radiotherapeutic-management-of-cancer-pain-in-adults-and-adolescents

Центры паллиативного лечения, хосписы

Стационары, предусматривающие помещение больных на 2-3 недели для оказания того или иного вида симптоматического лечения, в том числе обезболивания, когда это невозможно осуществить в домашних условиях или в дневном стационаре.

Хоспис является государственным учреждением, предназначенным для инкурабельных онкологических больных для обеспечения паллиативного (симптоматического) лечения, подбора необходимой обезболивающей терапии, оказания медико-социальной помощи, ухода, психосоциальной реабилитации, а также психологической поддержки родственников на период болезни и утраты близкого (Из положения о первом Московском хосписе Комитета здравоохранения г. Москвы).

Медицинская помощь и квалифицированный уход за больными в хосписе осуществляется бесплатно. Дотации (оплата со стороны родственников или больных) запрещаются. Не запрещаются благотворительные пожертвования.

Хоспис не занимается коммерческой, хозрасчетной и иной деятельностью, он является бюджетным учреждением. На хоспис возлагается создание службы добровольных помощников, обеспечивающих безвозмездный уход за больным в домашних условиях и в стационаре, обучение их.

Хоспис включает в себя следующие службы: поликлиническое отделение (выездная служба и дневной стационар), стационар, организационно-методический кабинет.

При оказании паллиативной помощи главным является не продление жизни больному, а принятие мер, делающих оставшуюся жизнь по возможности комфортной и значимой. Паллиативная помощь в хосписе – это большой круг задач, среди которых трудно выделить отдельные компоненты. Медицинские, социальные, психологические, духовные и другие задачи, стоящие перед пациентом, его родственниками, персоналом, добровольцами, органично связаны и вытекают друг из друга.

“Хоспис – это путь к избавлению от страха перед страданием, сопутствующим смерти, путь к восприятию ее как естественного продолжения жизни; это дом, в котором соединяются высочайший гуманизм и профессионализм…

Помощь другим важна и для самого помогающего. Только активная помощь другим может как-то успокоить нашу совесть, которая все же должна быть беспокойной”

В настоящее время в России функционируют 45 хосписов, а еще около 20 находятся на стадии формирования.

Смотрите подробнее на сайте: hospice.ru (Первый московский хоспис)

Паллиативная помощь

Вид поддерживающей терапии с акцентом на снятие болевого синдрома при опухолях поздних стадий, не поддающихся лечению, с заведомо летальным исходом онкологического больного.

Понятие паллиативной помощи в лечении рака появилось лишь в 1982 году, когда Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала необходимость симптоматической и психосоциальной помощи людям со смертельными диагнозами.

По определению ВОЗ, паллиативная помощь:

обеспечивает облегчение боли и других симптомов, причиняющих страдания;
утверждает жизнь и относится к умиранию как к естественному процессу;
не стремится ни ускорить, ни отдалить наступление смерти;
включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам;
предлагает систему поддержки, помогающую пациентам жить по возможности активно до наступления смерти;
предлагает систему поддержки близким пациента во время его болезни, а также в период тяжелой утраты;
использует бригадный подход для удовлетворения потребностей пациентов, в том числе, при необходимости, в период тяжелой утраты;
улучшает качество жизни и может также оказывать положительное влияние на течение болезни;
применима на ранних стадиях болезни в сочетании с другими видами терапии, предназначенными для продления жизни, такими как химиотерапия или радиотерапия, и включает проведение исследований, необходимых для лучшего понимания и ведения причиняющих страдания клинических осложнений.

Основными критериями отбора для оказания паллиативной помощи являются ожидаемая продолжительность жизни не более 3-6 мес. и очевидность нецелесообразности последующей борьбы с раком. При наличии данных фактов, а также боли и других проявлений болезни, пациенту показано чисто симптоматическое лечение.

В паллиативную помощь также, как и в поддерживающую, входит оказание социальной, психологической, духовной и юридической поддержки больному и его близким.

Препараты для паллиативной помощи: к облегчению боли теперь относятся по-другому

Раньше наркотические и психотропные лекарства на законном основании могли применять только при определенном диагнозе, в который не входило понятие «умирающий». К примеру, чтобы оказать паллиативную помощь и облегчить боль онкологическому больному, необходимо было медицинское заключение специалиста после гистологического исследования опухоли. В результате многие пациенты испытывали сильные страдания, при которых их близкие люди были вынуждены искать любые доступные (а, значит — незаконные) средства помощи избавления от боли.

Теперь в Законе существует отдельный пункт, посвященный облегчению боли без всяких медицинских заключений: если врач видит, что пациент испытывает боль, он имеет полное право применить сильнодействующие препараты, в том числе психотропные и наркотические. Состояние больного наконец-то стало важнее диагноза, ведь врачам давно известно, чем и как можно снять боль. Но если раньше любая помощь расценивалась как нарушение правил, то теперь выписка трамадола врачом стала вполне законной. Еще один важный момент: из нового Закона устранили понятие «доступные средства»: это означает, что врач должен выписать тот препарат, который действительно поможет обезболить, а не тот, который просто есть под рукой.

Что такое паллиативная помощь

Понятие произошло от слова «паллиатив» (покрывало, палий, верхнее платье, греческий плащ). Речь идет о временном решении и полумере, словно плащ закрывающий проблему – это паллиативная помощь. Недуг не отступает, но пациент избавляется от его тяжелого проявления.

Паллиативное лечение и уход

Паллиативная медицина подразумевает комплекс вмешательств, избавляющих от боли и облегчающих тяжелые проявления заболевания, помогая улучшить жизнь неизлечимо больному. Зачастую паллиативная медицина показана людям, испытывающим муки от значительного ограничения психических и физических возможностей, и нуждающимся в психосоциальной помощи, симптоматической терапии, уходе.

Согласно информации ВОЗ, паллиативная помощь трактуется как всеобъемлющая поддержка людям, страдающим от прогрессирующей болезни в термальной стадии развития.

Паллиативная медицина отвечает за купирование боли и прочих симптомов с целью достижения лучшего качества жизни больных и их близких людей. Предполагается, что даже когда все средства интенсивного лечения исчерпались, и шансы на выздоровление призрачны, никто не должен оставаться без участия.

Паллиативная медицина помогает людям, имеющим разные формы прогрессирующих заболеваний. В первую очередь к ним относятся обладатели различных стадий злокачественных недугов. Данные ВОЗ гласят, что каждый год в мире регистрируются около 10 миллионов случаев онкологических болезней (не беря в расчет рецидивы). Такие пациенты почувствуют себя легче с паллиативной медициной.

Паллиативное отделение

Основной целью отделения, оказывающего паллиативную помощь – это оказание медицинской поддержки пожилым и прочим пациентам, испытывающим дефицит в полноценном уходе и страдающим патологией, требующей врачебного наблюдения.
В задачи отделения включено осуществление полного комплекса процедур по оказанию квалифицированной помощи. Используются современные методы лечения и технологии ухода.

В некоторых отделениях, оказывающих паллиативную помощь, имеются и противопоказания к госпитализации:

активные формы туберкулеза;
острые инфекционные заболевания;
венерические болезни.

Все эти индивидуальные детали нужно выяснять непосредственно в отделении. Потребуются и некоторые лабораторно-инструментальные обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на RW, анализ кала на яйца гельминтов, рентгенография или флюорография органов грудной полости, электрокардиография, биохимический анализ крови, анализ крови на сахар, коагулограмма. Перечень уточняется на месте.

Обычно для госпитализации в отделение близких родственников или законных представителей просят принести в отборочную комиссию документы, на основе которых будет приниматься решение возможности пребывания в отделении. Документы должны содержать отсутствие противопоказаний.

Как будут поступать врачи, если не получат информированного согласия на помощь

Пункты закона об информированном согласии пациента уже давно обсуждаются юристами и врачебным сообществом, ведь на любую медицинскую помощь необходимо получать письменное разрешение либо самого пациента, либо его родственников. Под любой медицинской манипуляцией, начиная от осмотра и заканчивая хирургическими операциями, по закону должна стоять подпись пациента. Правда, в некоторых случаях закон такого согласия не требовал, но паллиативная помощь в этот список не входила. В результате многие безнадежные пациенты не могли дать такого согласия просто потому, что боль не позволяла им пошевелить рукой или произнести слово. Даже врач Скорой не мог действовать без информированного согласия, и при отсутствии родственников, способных его дать, страдающий человек оставался без помощи.

Теперь врач может без страха быть осужденным облегчить страдания больного, даже если тот не может выразить свою волю: чтобы пациенту сделали обезболивающий укол и подключили к аппарату, будет достаточно консилиума или решения дежурного специалиста. Однако, если пациент может выразить согласие и намеренно отказывается от обезболивания, врачи не смогут сделать это против его воли.

Кому положена паллиативная помощь

Необходимость оказания ПМП возникает только в терминальной стадии заболевания, когда человек остро нуждается в снятии болевого синдрома и устранении сопутствующих симптомов. В этот период нет надежды на выздоровление, но есть шанс облегчить страдания. Как правило, к таким пациентам относят тех, кто страдает онкологией, тяжелыми хроническими болезнями, деменцией, нарушением мозгового кровоснабжения.

Справка: полный перечень заболеваний, при которых требуется оказание паллиативной помощи, отражен в приказе Министерства здравоохранения под №187н.

ПМП носит бесплатный характер — ее могут получить все люди с подтвержденным неизлечимым заболеванием, которые обратились в специализированное медучреждение. Для этого человек получает направление от своего лечащего врача, подготавливает выписки из истории болезни и рекомендации медицинского сотрудника.

Лица до 18 лет получают паллиативную помощь на основании заключения врачебной комиссии, но опекуны или законные представители вправе решать, госпитализировать ребенка в стационар или нет. В случае их бездействия вопросами лечения могут заниматься сотрудники органов социальной опеки. Они же становятся инициаторами разбирательства, в ходе которого решается вопрос о лишении родительских прав.

Кому оказывается паллиативная помощь без согласия

С 2019 года ПМП возможна и без согласия пациента или его законного представителя. В связи с изменениями руководители медучреждений обязаны разъяснить медицинским сотрудникам новые правила, а также утвердить внутренний порядок оказания услуг без согласия пациента.

Решение о его назначении паллиативного ухода принимает врачебная комиссия, которая учитывает:

тяжелое состояние пациента, не позволяющее выразить свою волю в устной или письменной форме;
отсутствие у больного родных или опекунов.

Если комиссия не может дать заключение, решение принимает консилиум медицинских работников, в который входит специалист по оказанию паллиативной помощи, дежурный и лечащий врач. Решение отражают в медкарте, а о нем уведомляют заведующего отделением или главного врача, самого больного.

Поддерживающая терапия

С английского “supportive care” буквально означает поддерживающий уход за больным. В нее входит в первую очередь помощь онкологическим пациентам и членам их семей, направленная на повышение качества их социальной жизни во время или после лечения.

Во-вторых, на профилактику и борьбу с негативными физическими последствиями самой болезни и ее лечения, как то: химиотерапии, облучения, хирургического вмешательства и др. Поддержка онкобольных также включает и реабилитацию после агрессивного лечения.

Поддерживающая включает следующие аспекты:

медикаментозный;
психологический;
духовный;
юридический.

Паллиативная помощь. Как ее получить?

Лечащий врач должен принять решение, что вы или ваш родственник нуждаетесь в паллиативной помощи.
Если такая помощь показана, врач проконсультирует, как следует поступить в вашем случае – на дому или в специальном учреждении, посоветует, куда лучше обратиться и какие собрать документы. Чтобы встать на учет, присутствие пациента не обязательно – документы может привезти близкий и родственник.
Если вам нужна дополнительная информация, позвоните по бесплатному круглосуточному номеру горячей линии: 8 800-700-84-36.
Для госпитализации в стационар или получения помощи на дому жители Москвы могут позвонить в круглосуточный Координационный центр паллиативной помощи: 8 499-940-19-48.

О чем говорится в новом Законе?

Теперь необходимую паллиативную помощь можно получать не только в больнице, но и дома — для России это поистине революционное новшество. Ведь раньше обезболивающие уколы морфия онкологическому пациенту или подключение больного к аппарату ИВЛ на законном основании можно было делать только в клинике. И если подобную помощь и оказывали кому-то из умирающих пациентов дома, то это было незаконно и далеко не каждой семье по карману. Когда к страдающему от боли человеку вызывали Скорую, но единственное, чем она пыталась помочь — уколом баралгина, который практически не обезболивал. При этом сильнодействующих средств у бригады врачей не было.

Теперь получить любую специализированную паллиативную помощь для облегчения страданий больного можно в любом месте — в поликлинике, стационаре, дома, в хосписе. И абсолютно законно. Кроме того, любые посильные виды помощи на законном основании сотрудникам хосписов теперь могут оказывать не только органы соцзащиты, но и волонтеры, благотворительные и религиозные фонды и организации.

Ограниченный доступ к паллиативной медицинской помощи

По оценкам, ежегодно в паллиативной медицинской помощи нуждаются 40 миллионов человек, 78% из которых проживают в странах с низким и средним уровнем дохода. Что касается детей, 98% нуждающихся в паллиативной медицинской помощи проживают в странах
с низким и средним уровнем дохода, а почти половина из них — в Африке.

Для решения проблемы неудовлетворенной потребности в паллиативной медицинской помощи во всем мире необходимо устранить ряд серьезных препятствий:

зачастую паллиативная медицинская помощь не реализуется ни в каком виде в рамках национальных стратегий и систем здравоохранения;
обучение работников здравоохранения в области паллиативной медицинской помощи нередко проводится в ограниченном объеме или не предусмотрено; а также
доступ населения к опиоидным анальгетикам является недостаточным и не соответствует международным конвенциям о доступе к основным лекарственным средствам.

По данным обследования ВОЗ в отношении неинфекционных заболеваний, проведенного среди 194 государств-членов в 2019 г., финансирование паллиативной помощи было доступно в 68% стран, а охват по крайней мере половины нуждающихся в ней пациентов, согласно
информации предоставленной государствами, удалось обеспечить лишь в 40% стран (1).

Международный комитет по контролю над наркотиками пришел к заключению, что в 2018 г. на долю 79 процентов мирового населения, главным образом людей, проживающих в странах с низким и средним уровнем дохода, приходилось всего 13 процентов
от общего объема морфина, который применяется для обезболивания и облегчения страданий, или 1 процент от 388 тонн морфина, производимого во всем мире. Эти значения превосходят показатели, зарегистрированные в 2014 г., когда
на долю 80 процентов мирового населения приходилось всего 9,5 процента морфина, применяющегося для обезболивания и облегчения страданий, тем не менее неравное положение стран с низким и средним уровнем дохода и стран с высоким уровнем дохода
в части использования наркотических средств для паллиативной помощи по-прежнему вызывает обеспокоенность (2).

К другим факторам, препятствующим оказанию паллиативной медицинской помощи, относятся:

отсутствие информированности среди лиц, формулирующих политику, работников здравоохранения и общественности о том, что из себя представляет паллиативная медицинская помощь и какую пользу она может принести пациентам и системам здравоохранения;
культурные и социальные барьеры, например представления о смерти и процессе умирания;
заблуждения относительно паллиативной медицинской помощи, например мнение о том, что она предназначена только для онкологических больных или что она полагается в последние недели жизни; и
ошибочные представления о том, что доступ к опиоидным анальгетикам будет способствовать росту случаев злоупотребления психоактивными веществами.