Ожог: первая помощь и лечение

Что провоцирует / Причины Ожоговой болезни:

Основным фактором, определяющим тяжесть ожоговой болезни, ее исход и прогноз, является площадь глубоких ожогов. Большое значение имеет возраст пострадавшего и локализация ожога. У людей старческого возраста и детей глубокое поражение даже 5% поверхности тела может привести к летальному исходу. Существовало много теорий патогенеза ожоговой болезни. Дюпюитрен объяснял развитие общих нарушений в организме и наступление смерти при ожогах развитием нервно-рефлекторного шока, связанного с сильным болевым раздражением и страхом во время получения повреждения. Барадок и Троянов связывали развитие общих симптомов с плазмопотерей, приводящей к сгущению крови и нарушению кровообращения. Высказывались мысли о нарушении при повышенной температуре функции красных кровяных телец и др.

Что такое Ожоговая болезнь —

При обширных и глубоких ожогах развивается клинически выраженная общая реакция организма, которая начинается с первых часов после получения травмы и продолжается некоторое время после полного восстановления кожного покрова. При этом общие расстройства могут быть столь серьезными, что способны вызывать тяжелые осложнения и приводить к летальному исходу. Ожоговая болезнь — это совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функции внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей. Признаки ожоговой болезни наблюдаются при поверхностных ожогах более 15-25% поверхности тела и глубоких ожогах более 10%. 

Патогенез (что происходит?) во время Ожоговой болезни:

Ожоги вызывают комплекс патологических изменений, охватывающих практически все жизненно важные системы.

Ожоговой болезнью называется комплекс клинических синдромов, обусловленный общей реакцией организма на обширные и глубокие ожоговые раны. Степень и характер патологических сдвигов в организме обожженных различны и зависят в основном от площади и глубины поражения покровов тела. Имеет значение также локализация ожоговых ран, возраст, общее состояние пострадавших и некоторые другие факторы.

Ожоговая болезнь развивается в выраженной форме при поверхностных ожогах более 25-30% площади тела или глубоких  более 10%. Ее тяжесть, частота осложнений и исход в ос-новном зависит от площади глубокого поражения. Существенную роль играет и характер ране-вого процесса. При влажном некрозе в ожоговой ране, когда нет четкого отграничения погиб-ших и живых тканей, а значительная их часть находится в состоянии некроза, резорбция токсических веществ особенно велика. В таких случаях раннее развитие нагноения в ране со-провождается выраженными общими явлениями даже при относительно ограниченных глубо-ких ожогах. При сухом коагуляционном некрозе тяжелое течение ожоговой болезни харак-терно в основном для пострадавших с глубокими ожогами, превышающими 15-20% поверхно-сти тела.

У детей и лиц старческого возраста ожоговая болезнь протекает тяжелее. Ожоги в сочета-нии с механической травмой, кровопотерей, ионизирующим облучением представляют осо-бенно тяжелое страдание (комбинированные ожоги). 

Теории патогенеза ожоговой болезни довольно многочисленны (токсическая, гемодинами-ческая, дерматогенная, эндокринная, нейрогенная).

Отечественные ученые и большинство зарубежных исследователей подходят к изучению патогенеза ожоговой болезни с позиций решающего значения нарушений нейрогуморальной регуляции. Это положение является исходным для анализа всех остальных теорий, так как па-тологические процессы, лежащие в основе каждой из них, следует считать вторичными.

В последнее время был выделен токсин обожженной кожи, которому отводится заметное место в патогенезе ожоговой болезни. Это кислый гликопротеид с молекулярной массой 90.000. Токсин оказывает гипотензивное действие, нарушает микроциркуляцию, вызывает нарушение всех функций организма. Он высокотоксичен

Возможность моделирования токсином у здоровых животных симптомов начального периода ожоговой болезни свидетельствует о его важном значении в ее патогенезе

Одновременное воздействие различных поражающих факторов  термических, механических, радиационных — воспринимается как единый, обобщающий многофакторный этиологический агент с множественными «точками приложения», в котором одновременно возникают различные по виду, характеру, тяжести первичные поражения. В ответной реакции организма также обобщаются множественные частные ответы на ожог, травму, радиационное воздействие: однотипные функциональные и морфологические патологические явления усиливаются, разнонаправленные — дополняют друг друга.

Online-консультации врачей

Новости медицины

Устройство и принцип работы магнитной мешалки,
26.05.2021

Быстрая доставка лекарств на сервисе mednex.com.ua,
30.04.2021

6 простых привычек, чтобы круглый год не болеть простудами: рекомендуют все врачи,
17.03.2021

Морепродукты становятся вредными для здоровья?,
05.01.2021

Новости здравоохранения

Эксперт назвала три отличия простуды от COVID-19,
05.01.2021

В мире более 86 миллионов случаев COVID-19,
05.01.2021

Скорость распространения COVID-19 зависит от климатических условий,
11.06.2020

Исследователи насчитали шесть разновидностей коронавируса,
11.06.2020

Прогноз

При поверхностных ожогах, ожогах незначительной площади прогноз благоприятный, в случае возникновения ожогового шока – серьезный. Функционально-анатомические нарушения при ожоговой травме имеют отличительные признаки, свойственные индивидуально каждому пострадавшему. При ожогах поражение распространяется на большие площади тела человека, а длительное воспаление тканей приводит к формированию рубцовых изменений не только в пораженных областях, но и далеко за их пределами, что зачастую приводит к развитию ограничения подвижности и контрактур даже интактных суставов конечностей.

Причины формирования патологического рубца:

– механические факторы – неравномерное заживление раны, наличие повреждения в функционально подвижной области;

– факторы локализации – плечи, область грудины;

– расовые и индивидуальные особенности – темнокожие, рыжеволосые;

– нарушение обмена веществ – сахарный диабет, атеросклероз, гиповитаминоз, гипопротеинемия;

– факторы физического повреждающего воздействия – ультрафиолетовое, рентгеновское облучение;

– присоединение вторичной инфекции к раневому процессу.

Различают атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы. Послеожоговые рубцы довольно часто осложняются гнойно-воспалительными, некротическими и аллергическими процессами.

Электрические ожоги

Пострадавшие от электрических ожогов составляют до 8% госпитализированных больных в специализированные комбустиологические отделения. Электрические ожоги часто являются причиной инвалидизации, а, в отдельных случаях, и смертельного исхода, что ставит их на одно из ведущих мест по значимости.

Электрические ожоги подразделяются на низковольтные (от электроносителей напряжения до 1000 В) и высоковольтные. Высоковольтные электроожоги (от электроносителей более 1000 В) чаще возникают на производстве, они, как правило, более опасные, зачастую комбинируются с механическими повреждениями и ожогами пламенем от загоревшейся одежды и близко расположенных воспламенившихся предметов.

Ток высокого напряжения проходит в организме по самому короткому пути, причиняя более тяжелые повреждения в тканях и органах. Характерны сочетанные и комбинированные поражения магистральных сосудов с некрозом больших групп мышечных тканей, с повреждением внутренних органов.

На участках повышенного сопротивления (в месте контакта электроисточника с кожей, точки «входа» и «выхода») в результате трансформации электрической энергии в тепловую (закон Джоуля), образуются ожоги крайней степени тяжести вплоть до обугливания и отгорания конечностей и участков тела, или, чаще всего, в виде электрометок или знаков тока, которые являются ограниченными участками сухого некроза.

Необходимо иметь в виду, что электрические ожоги в преобладающем большинстве случаев не ограничиваются метками тока на коже. Для них свойственно более глубокое распространение с первичным некрозом тканей, которые расположены глубже (мышцы, сухожилия, суставы и кости), что и определяет реальную тяжесть поражения пациентов, при котором необходимо проводить безотлагательное оперативное лечение.

Как правило, очаги некроза формируются под внешне неповрежденной кожей. При массивном поражении мышц и освобождении большого количества миоглобина возможно развитие патологического состояния, похожего на синдром длительного раздавливания.

Возможно последующее вторичное расширение некротической зоны в результате частичной или тотальной гибели сосудов после воздействия электрического тока, что затрудняет раннее определение всей области поражения. Отторжение сухого струпа происходит длительный период времени. Нередки кровотечения из эрозий во время демаркации некроза.

Необходимо обратить внимание на то, что некоторые авторы относят ожоги, возникающие при вспышке электродуги, к электрическим ожогам. Это неверно, так как эта вспышка на расстоянии приводит к возникновению ожогов, а электрические ожоги возникают только при непосредственном соприкосновении с источником электричества

Ожоговый шок

Это вид гиповолемического шока, который возникает при поражении тела пациента термическими или химическими факторами. У взрослых пострадавших шок возникает при поражении более 10-15% площади поверхности тела.

Болевая стимуляция симпатико-адреналовой системы и значительная потеря плазмы с ожоговой поверхности формируют у пострадавшего гиповолемию, централизацию кровообращения и синдром «малого выброса».

Больные жалуются на нестерпимую боль, тошноту с рвотой, жажду. У них возникает сначала возбуждение (эректильная фаза) с последующей депрессией ЦНС. Угнетение нервной системы коррелирует со степенью и площадью поражения тканей. Характерны одышка, выраженная тахикардия и, при глубоком шоке, гипотензия. Неповрежденная кожа холодная, «мраморная». При термических и химических ожогах дыхательных путей может возникнуть асфиксия. При лабораторных исследованиях наблюдается рост гемоконцентрационных показателей.

Что такое Ожоговая болезнь —

При обширных и глубоких ожогах развивается клинически выраженная общая реакция организма, которая начинается с первых часов после получения травмы и продолжается некоторое время после полного восстановления кожного покрова. При этом общие расстройства могут быть столь серьезными, что способны вызывать тяжелые осложнения и приводить к летальному исходу. Ожоговая болезнь — это совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функции внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей. Признаки ожоговой болезни наблюдаются при поверхностных ожогах более 15-25% поверхности тела и глубоких ожогах более 10%. 

Химические ожоги

Подобная разновидность ожогов возникает в результате травм на производстве в случае несоблюдения правил техники безопасности, бытовых несчастных случаев.

Химические поражения кожи встречаются несколько реже в сравнении с термическими и составляют, по разным сведениям, от 2,5 до 5,1% эпизодов в общей структуре ожогового травматизма. Наиболее часто они имеют локальный характер и в 90% случаев не превышают 10% поверхности тела. В 43–51% к возникновению химожогов приводит действие кислот, в 21,5–25% – щелочей, в остальных случаях поражения спровоцированы воздействием иных агрессивных химвеществ.

Патогенез

После соприкосновения агрессивных веществ с кожей (крепких растворов кислот, щелочей) в течение короткого времени развивается омертвение тканей, поражающее действие не прекращается до тех пор, пока не завершится химическая реакция.

При действии на кожу концентрированных кислот и щелочей происходит незамедлительное разрушение клеток и их гибель, вследствие чего начальным морфологическим проявлением может быть некроз, образующийся фактически незамедлительно после контактирования реагента с кожей. При соприкосновении кожи с низкоконцентрированными растворами морфологические изменения могут выявляться по истечению некоторого времени, иногда только спустя несколько дней.

Под действием кислот образуется коагуляционный, а концентрированных оснований (щелочей) – колликвационный некроз. Ожоги щелочью, как правило, глубже и серьезнее, чем кислотные. Необходимо учитывать то, что при химических ожогах пузыри, свойственные для термических ожогов второй степени, образуются нечасто.

Отдельные субстанции, вызывающие химические ожоги, например фосфор, всасываясь, оказывают общетоксическое действие, что вызывает жизнеопасные нарушения.

Клиническая картина

Поражение кислотами сопровождается коагуляцией тканевых белковых структур и обезвоживанием тканей. В месте соприкосновения с кислотой формируется плотный сухой струп, который четко ограничен и располагается на уровне интактной кожи, а в отдаленном периоде западает, по краю образуется полоса гиперемии, указывающая на развитие первоначального асептического воспаления.

Глубина поражения может быть различной, но чаще всего встречаются глубокие поражения. Выраженное прижигающее и дегидратационное действие кислот практически полностью исключает формирование пузырей.

Поражение щелочами, особенно их концентрированными растворами, сопровождается нарушением целостности кожных барьеров (растворение и эмульгирование жиров кожи), что сопровождается более глубоким и «широким» проникновением в ткани пострадавшего.

Щелочи вызывают по площади большие, чем область их соприкосновения с поверхностью кожи, участки влажного некроза с образованием рыхлого грязно-серого струпа, на пораженном участке отсутствует демаркационный вал и значительно медленней, чем при ожогах кислотами, идут репаративные процессы с образованием грануляций.

Особенно опасны горячие концентрированные щелочи, они «растворяют» не только кожу, но и подкожно-жировую клетчатку (происходит эмульгация жиров), ногти и волосы.

Первая само- и взаимопомощь

Первая само- и взаимопомощь на месте несчастного случая состоит в прекращении вредного воздействия на тело человека термического фактора и защите обожженной поверхности от вторичного загрязнения (наложение чистой сухой, желательно стерильной марлевой или полотняной контурной повязки). Мазевые повязки применять во время первой помощи противопоказано.

Если на место несчастного случая вызвана скорая медицинская помощь, то к ее приезду при небольших (3-5%) ожогах (кисти, предплечья, стопы) можно уменьшить боль проточной холодной водой (под краном). При обширных ожогах пострадавшего следует тепло укрыть и согреть (горячий сладкий чай), а при жажде — напоить щелочной водой (1,5-2 г питьевой соды и 3-4 г соли на 1 л воды).

Врач скорой медицинской помощи оценивает общее состояние больного, учитывая площадь и степень ожога, и устанавливает объем необходимой медицинской помощи. Если площадь термического ожога составляет 10% и более поверхности тела (ожоговый шок), больным следует проводить противошоковою терапию. Исключением может быть случай, когда больного в больницу доставляют в течение 15-25 мин после травмы.

Налаживают внутривенное переливание раствора Рингера или плазмозаменителей (400-800 мл реополиглюкина) с нейроплегическими (дроперидол — 0,3 0,5 мг / кг), спазмолитическими (10 мл 2,4% раствора эуфиллина) и анальгетическими (2 мл 50% раствора анальгина) средствами. При неэффективности этой терапии показан общий наркоз в стадии анальгезии. Больных с нетяжелыми ожогами (индекс поражения около 60 ед.) Доставляют в специализированное ожоговое отделение, если со времени ожога не прошло более 1 -1,5 ч на расстояние 40 45 км.

Всех больных, в частности тяжелых, госпитализируют в ближайшую районную больницу, где им проводят полноценную противошоковою терапию в полном объеме. Больных с тяжелыми и очень тяжелыми ожогами транспортировать из районных больниц в ожоговый центр в течение первых часов после травмы (без согласия консультанта-комбустиолога) запрещено. На место вызывают врача-консультанта, который проводит коррекцию противошоковой терапии и решает вопрос о допустимости транспортировки больного в ожоговое отделение. После восстановления основных параметров гемодинамики, внешнего дыхания и функций почек больных с нетяжелыми ожогами можно транспортировать на вторые сутки, но с противошоковой терапией на расстояние, которое можно преодолеть не более чем за 3 часа. На большее расстояние целесообразно транспортировать больных после 36-часовой противошоковой терапии на месте.

Учитывая нужную длительность инфузионной терапии, проводят катетеризацию методом Сельдингера одной из центральных вен (подключичной, бедренной) или венесекции большой подкожной вены ноги. Тяжелобольным вставляют катетер в мочевой пузырь, чтобы можно было проследить за диурезом, а через нос — тонкий зонд в желудок (для декомпрессии и промывания). В случае необходимости (ожоги верхних дыхательных путей, отравление чадам) проводят ингаляции кислорода (концентрация около 30-35%).

Комплексная терапия при ожоговом шоке направлена ​​на восстановление гемодинамики, устранение гиповолемии, нормализацию тонуса сосудов и деятельности сердца, агрегатного состояния и вязкости крови и т.д.

Также в разделе

Местные клинические признаки

Ожог I степени — эритема, появляющаяся непосредственно после ожога как проявление острого асептического воспаления кожи. Она проходит через несколько дней, но на 5-8-й день начинает слущиваться эпидермис, что свидетельствует о денатурации клеточного белка поверхностных слоев эпидермиса.

Ожог II степени характеризуется подэпидермальными волдырями, которые появляются непосредственно после ожога и в течение одного-двух дней могут увеличиваться.

Появление пузырей на фоне эритемы обусловлено ​​отслоением и поднятием рогового и блестящего слоев эпидермиса плазмой вследствие резкого расширения капилляров и проницаемости их стенок. В этих отслаивающихся слоях кожи возникает денатурация белков, а в мальпигиевых и ростках — реактивное воспаление, которое постепенно, если не присоединится инфекция, затихает. В течение 10-14 дней поврежденная кожа полностью восстанавливается.

При термического ожоге III А степени возникает коагуляция мальпигиевого и частично сосочкового слоя дермы. Эта степень ожога определяют после очистки ожоговой поверхности от пузырей и некротических тканей и появления мелких эпителиальных островков. Таким образом, ожоги III А степени, если не возникает нагноение, могут заживать самостоятельно за счет эпителиальных элементов дермы и придатков кожи. Поэтому ожоги III А степени относят к поверхностным ожогам.

Нагноение ожоговой поверхности ведет к вторичному некрозу эпителиальных островков под влиянием протеолитических ферментов раны приближает ее к ожогу III Б степени. Ожоги III Б степени характеризуются некрозом всех слоев кожи, который доходит до подкожной клетчатки, а IV степени — до более глубоких тканей.

Глубину ожога (III Б и IV степени) не всегда удается определить сразу. Даже когда есть пузыри указывают на II степень ожога, после срезки отслоенного эпидермиса цвет кожи может быть бледным, а при прокалывании иглой — нечувствительным, что характерно для глубокого ожога. Только после появления на фоне гиперемии демаркационной линии и струпа уточняют площадь глубокого ожога, а глубину некроза определяют при некрэктомии.

Однако тяжесть ожога определяет не только глубина поражения тканей, но и его площадь. Бывают случаи глубокого, даже IV степени (кусочком металла), но небольшого по площади ожога, который не влияет на общее состояние больного. С помощью некрэктомии и наложения швов на рану можно заживить его за 7-10 дней. И, наоборот, при поверхностном, но большом по площади поражения ожоге возникает тяжелое общее состояние больного, иногда и смерть от шока. Тяжелое состояние больного непосредственно после ожога обусловлено резкой болью и выпадением многих функций кожи как органа (терморегулирующей, выделительной, барьерной и т.п.), т.е. возникает ожоговая болезнь.

Чтобы определить площадь ожога, используют правило ладони, площадь которой составляет 1% поверхности тела человека, или правило девяток Уоллеса. Этими способами могут пользоваться врачи скорой помощи, травмпунктов, а в условиях хирургического или специализированного ожогового стационара желательно применять более точные и простые способы. Для этого существуют трафареты-печати контуров тела человека в двух проекциях (передней, задней). Вся поверхность разделена на равные площади, каждая из которых составляет 1% поверхности тела человека. Этой печатью делают отпечаток в медицинской карточке больного, закрашивают участки поврежденной поверхности и подсчитывают площадь ожога сразу в процентах.

Г. Д. Вилявин (1956) рекомендовал зарисовывать площадь ожога разноцветными карандашами зависимости от степени

Это дает возможность наглядно видеть локализацию, степень и площадь ожога, что очень важно для оценки тяжести повреждения, тактики лечения и прогноза

Online-консультации врачей

Новости медицины

Устройство и принцип работы магнитной мешалки,
26.05.2021

Быстрая доставка лекарств на сервисе mednex.com.ua,
30.04.2021

6 простых привычек, чтобы круглый год не болеть простудами: рекомендуют все врачи,
17.03.2021

Морепродукты становятся вредными для здоровья?,
05.01.2021

Новости здравоохранения

Эксперт назвала три отличия простуды от COVID-19,
05.01.2021

В мире более 86 миллионов случаев COVID-19,
05.01.2021

Скорость распространения COVID-19 зависит от климатических условий,
11.06.2020

Исследователи насчитали шесть разновидностей коронавируса,
11.06.2020

Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с ожогами

Все это свидетельствует о значимости проблемы совершенствования организации оказания медицинской помощи пострадавшим с ожогами бригадами скорой медицинской помощи.

С целью оптимизации спектра медицинских услуг, оказываемых на догоспитальном этапе пострадавшим с термической травмой и ингаляционным поражением дыхательных путей, предлагается алгоритм действий, представленный ниже.

Алгоритм действий при термической травме

Диагностика и оценка тяжести термической и комбинированной термоингаляционной травмы. Ожог — травма, возникающая при действии на ткани организма высокой температуры, агрессивных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

• Химические ожоги — ожоги агрессивными жидкостями, возникают от воздействия кислот и щелочей.
• Электроожоги — поражения, развившиеся в результате прохождения электротока через ткани.
• Радиационные ожоги возникают при воздействии ионизирующего или ультрафиолетового излучения.

Тяжесть состояния пострадавшего с ожогами определяется глубиной и площадью поражения, а также наличием и степенью ингаляционной травмы.

Площадь ожоговой поверхности

Площадь ожоговой поверхности определяют по правилу «девяток»

Правило «девяток» не является точным (погрешность до 5%), но позволяет быстро и просто оценить площадь ожога, что особенно важно в экстренных ситуациях

Правило «девяток» устанавливает процентное отношение поверхности частей тела к площади поверхности тела (ПТ) для взрослых.

• голова и шея составляют 9%,
• передняя поверхность туловища — 18% (живот — 9% + передняя поверхность грудной клетки — 9%),
• задняя поверхность туловища — 18% (поясница и ягодицы — 9% + грудная клетка сзади — 9%),
• верхняя конечность — 9%,
• нижняя конечность — 18% (бедро — 9% + голень и стопа — 9%),
• промежность — 1%.

Для оценки небольших по площади ожогов различных локализаций можно использовать «правило ладони» — площадь ладони пострадавшего составляет от 170 до 210 см2 у взрослого человека и, как правило, соответствует 1% от площади кожного покрова.

Глубина поражения

Определение глубины поражения проводят согласно четырехстепенной классификации:

I              степень — стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация, выражен болевой синдром.

II             степень — отслоение пластов эпидермиса с образованием мелких пузырей, заполненных прозрачной жидкостью желтоватого цвета. Интенсивность болевых ощущений максимальна.

III            степень:

• III а степень — поражение собственно дермы. Болевая чувствительность снижена, сосудистые реакции сохранены.
• III б степень — тотальный некроз всех слоев кожи при сохранении интактности тканей, расположенных глубже собственной фасции. В толще некротизированных тканей — тромбированные подкожные вены. Болевая чувствительность и сосудистые реакции резко снижены или отсутствуют.

IV           степень — распространение поражения на глубжележащие ткани (подкожная клетчатка, фасции, мышцы, кости).

Считается, что ожоговый шок у взрослых пострадавших может развиваться при ожогах кожи II–IIIа степени на площади более 15%, у детей и пожилых пациентов на площади более 10% поверхности тела.