Каковы симптомы и признаки лейкемии?

Лечение Острого лимфобластарного лейкоза:

Частота улучшений у детей при этой форме лейкоза составляет 94%, у лиц старше 15 лет — около 80%. Частота выздоровления у детей — более 50%. Прогностически неблагоприятными факторами, которые влияют на продолжительность жизни больных острым лимфобластным лейкозом, являются распространенность процесса к моменту постановки диагноза, лейкоцитоз выше 15 Ч 103 в 1 мкл, увеличение селезенки, вовлечение в процесс узлов средостения, раннее поражение центральной нервной системы и возраст моложе 1 года и старше 10 лет.

Проводится немедленное лечение цитостатическими препаратами и только по специальным программам.

Целью лечения острых лейкозов является достижение и максимальное продление улучшения или выздоровление.

Острые лимфобластный и недифференцируемый лейкозы у детей. Лечение проводится по программам (разработанным различными авторами), которые позволяют более чем у 50% детей сохранять улучшение дольше 5 лет.

Улучшение достигается за 4-6 недель с помощью одной из 3 схем, следует отметить, что данные схемы были внедрены еще в 1980-1990 гг. и до сих пор не потеряли свою актуальность.

Винкристин по 1,4 мг/м2 1 раз в 7 дней внутривенно, преднизолон по 40 мг/м2 в день (в схемах, рассчитанных на 4-6 недель, преднизолон отменяют в течение 6-8 дней).

Винкристин по 1,4 мг/м2 1 раз в 7 дней внутривенно, преднизолон по 40 мг/м2 в день, рубомицин по 60 мг/м2 2 дня подряд на 2-й неделе терапии (на 10-й и 11-й дни курса).

Винкристин по 1,4 мг/м2 1 раз в 7 дней внутривенно, преднизолон по 40 мг/м2 в день, L-аспарагиназа в течение 10 дней по 100 ЕД/кг в день внутривенно после 4-6 недель применения винкристина и преднизолона (если нет полного эффекта).

При неэффективности лечения по схеме 1 в течение 4-6 недель (у лиц моложе 10 лет) назначают лечение по схеме 2 или 3.

При отсутствии эффекта от лечения по схемам врач назначает комбинации с онковином или с винбластином.

Закрепляющие курсы проводят 1-3 раза, в зависимости от значительности нарушения условий выполнения лечения в период улучшения, протяженности этого периода, распространенности лейкемического процесса в начале лечения, полноты полученного улучшения. Если врач обнаруживает селезенку в глубине подреберья, то это может послужить основанием для повторения курса закрепляющего лечения. Если селезенка увеличена, то врач ее пунктирует и в случае ее лимфоцитарного состава назначает лечение, направленное на поддержание улучшения.

Сразу после установления диагноза проводят спинномозговую пункцию с введением в спинномозговой канал метотрексата в дозе 12,5 мг/м2; во время улучшения и курса, закрепляющего улучшение, регулярно 1 раз в 2 недели повторяют спинномозговые пункции с введением метотрексата в дозе 12,5 мг/м2. В случае обнаружения любого числа бластных клеток в спинномозговой жидкости начинают лечение нейролейкемии, профилактическое облучение головы отменяется.

Достижение улучшения обязательно подтверждается контрольной пункцией костного мозга; первую после диагностической пункцию костного мозга в период улучшения производят через 7 дней после начала лечения (уменьшение бластоза в этом пунктате на 50% от исходного и более означает хороший прогноз), затем через 4 недели от начала лечения.

Пролиферативная активность лейкозных клеток резко возрастает после периода улучшения, как и после любого цитостатического курса. В связи с этим непосредственно после достижения улучшения врач назначает поддерживающее лечение.

В комбинации в период поддерживания улучшения дозы цитостатических препаратов, исключая винкристин и преднизолон, уменьшают вдвое.

Развитие полиневрита (снижение сухожильных рефлексов, мышечного тонуса, онемение в пальцах рук и ног и в дальнейшем развитие пареза конечностей с атрофией мышц), обусловленное токсическим действием винкристина, требует снижения дозы этого препарата вдвое, а при выраженности или нарастании изменений — замены его винбластином (через несколько недель после отмены препарата полиневрит проходит). Лечение цитостатическими препаратами отменяется при уровне лейкоцитов ниже 1 Ч 103 (1000) в 1 мкл, язвенном стоматите, диарее, тяжелой рвоте, при высокой температуре, сохраняющейся более 2 дней.

Профилактику нейролейкемии при острых лимфобластном и недифференцируемом лейкозах у детей проводят при цитологически нормальном составе спинномозговой жидкости (бластных клеток нет, цитоз менее 10 в 1 мкл) с первой недели улучшения.

Первая схема профилактики: облучение головы в суммарной дозе 24 Гр и параллельно 5 введений метотрексата эндолюмбально. Профилактику можно проводить в основном амбулаторно.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Лейкоз у детей:

Педиатр

Гематолог

Детский онкогематолог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Лейкоза у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Диагностика хронического лейкоза

В настоящее время еще не разработаны методы раннего выявления хронического лейкоза. При появлении у необычных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.

У 50% больных хроническим лейкозом отсутствуют какие-либо симптомы в момент выявления заболевания. У этих пациентов заболевание диагностируется по данным анализа крови, выполненного по другому поводу.

Общие симптомы хронического лейкоза могут включать повышенную утомляемость, слабость, потерю веса, повышение температуры и боли в костях. Большинство из этих симптомов связаны со снижением количества клклеток крови.

Анемия (малокровие) возникает в результате уменьшение количества эритроцитов, что приводит к одышке, повышенной утомляемости и бледности кожи.

Снижение числа нормальных лейкоцитов повышает риск инфекционных заболеваний. У больных лейкозом количество лейкоцитов может быть значительно повышено, однако эти опухолевые клетки не защищают от инфекции.

Уменьшение числа тромбоцитов сопровождается кровоизлияниями, кровотечениями из носа и десен.

Распространение лейкоза из костного мозга в другие органы и центральную нервную систему может привести к головной боли, слабости, судорогам, рвоте, нарушению зрения.

Лейкоз может сопровождаться увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки.

Методы диагностики

Анализ крови. По количеству клеток крови и их виду под микроскопом можно заподозрить лейкоз. У большинства больных хроническим лейкозом имеется повышенное количество лейкоцитов, снижение числа эритроцитов и тромбоцитов.

Биохимический анализ крови помогает уточнить функцию почек и состав крови.

Исследование костного мозга дает возможность установить диагноз лейкоза и оценить эффективность лечения.

Спинно-мозговая пункция позволяет выявить опухолевые клетки в спинно-мозговой жидкости и провести лечение путем введения химиопрепаратов.

С целью уточнения типа лейкоза используются специальные методы исследования: цитохимия, проточная цитометрия, иммуноцитохимия, цитогенетика и молекулярно-генетическое исследование.

Рентгенологические исследования грудной клетки и костей позволяют выявить поражение лимфатических узлов средостения, костей и суставов.

Компьютерная томография (КТ) дает возможность обнаружить поражение лимфатических узлов в грудной полости и животе.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) особенно показана при исследовании головного и спинного мозга.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет отличить опухолевые и кистозные образования, выявить поражение почек, печени и селезенки, лимфатических узлов.

Причины

Не существует единой известной причины любого из различных типов лейкозов. Несколько известных причин, которые обычно не являются факторами, контролируемыми среднестатистическим человеком, составляют относительно небольшое количество случаев. Причина большинства случаев лейкемии неизвестна. У разных лейкозов, вероятно, разные причины.

Лейкоз, как и другие виды рака, является результатом мутаций в ДНК . Определенные мутации могут вызывать лейкоз, активируя онкогены или дезактивируя гены-супрессоры опухоли , и тем самым нарушая регуляцию гибели, дифференцировки или деления клеток. Эти мутации могут возникать спонтанно или в результате воздействия радиации или канцерогенных веществ.

Среди взрослых известными причинами являются естественное и искусственное ионизирующее излучение , несколько вирусов, таких как человеческий Т-лимфотропный вирус , и некоторые химические вещества, особенно бензол и алкилирующие химиотерапевтические агенты для лечения предыдущих злокачественных новообразований. Употребление табака связано с небольшим повышением риска развития острого миелоидного лейкоза у взрослых. Когортные исследования и исследования случай-контроль связали воздействие некоторых нефтехимических веществ и красок для волос с развитием некоторых форм лейкемии. Диета имеет очень ограниченный эффект или не имеет никакого эффекта, хотя употребление большего количества овощей может дать небольшой защитный эффект.

Вирусы также связаны с некоторыми формами лейкемии. Например, человеческий Т-лимфотропный вирус (HTLV-1) вызывает Т-клеточный лейкоз взрослых .

Сообщалось о нескольких случаях передачи инфекции от матери к плоду (ребенок заболевает лейкемией, потому что его мать была лейкемией во время беременности). Дети, рожденные от матерей, которые используют препараты для лечения бесплодия для индукции овуляции, более чем в два раза чаще заболевают лейкемией в детстве, чем другие дети.

Радиация

Выбросы больших доз Sr-90 при авариях на ядерных реакторах , прозвище « искатель костей», увеличивают риск рака костей и лейкемии у животных, и, как предполагается, это происходит у людей.

Генетические условия

У некоторых людей есть генетическая предрасположенность к развитию лейкемии. Эта предрасположенность подтверждается семейными историями и исследованиями близнецов . У пораженных людей может быть один или несколько общих генов. В некоторых случаях в семьях, как правило, развиваются те же виды лейкемии, что и у других членов семьи; в других семьях у пораженных людей могут развиться различные формы лейкемии или родственного рака крови .

Помимо этих генетических проблем, люди с хромосомными аномалиями или некоторыми другими генетическими состояниями имеют больший риск лейкемии. Например, у людей с синдромом Дауна значительно повышается риск развития форм острого лейкоза (особенно острого миелоидного лейкоза ), а анемия Фанкони является фактором риска развития острого миелоидного лейкоза. Мутация в гене SPRED1 связана с предрасположенностью к детской лейкемии.

Хронический миелолейкоз связан с генетической аномалией, называемой филадельфийской транслокацией ; 95% людей с ХМЛ несут филадельфийскую мутацию, хотя она не является исключительной для ХМЛ и может наблюдаться у людей с другими типами лейкемии.

Неионизирующее излучение

Вопрос о том, вызывает ли неионизирующее излучение лейкоз, изучается в течение нескольких десятилетий. Международное агентство по изучению рака рабочей группы экспертов провело подробный анализ всех данных о статическом и крайне низкой частоте электромагнитной энергии, которая происходит естественным образом и в связи с производством, передачей и использованием электроэнергии. Они пришли к выводу, что есть ограниченные доказательства того, что высокие уровни магнитных (но не электрических) полей СНЧ могут вызывать некоторые случаи лейкемии у детей . Не было продемонстрировано никаких доказательств связи с лейкемией или другой формой злокачественного новообразования у взрослых. Поскольку воздействие таких уровней СНЧ является относительно редким явлением, Всемирная организация здравоохранения заключает, что воздействие СНЧ, если впоследствии будет доказано, что оно является причинным, будет составлять всего от 100 до 2400 случаев во всем мире каждый год, что составляет от 0,2 до 4,9% от общей заболеваемости детей лейкоз за этот год (от 0,03 до 0,9% всех лейкозов).

Симптомы лейкемии

Симптомы лейкемии весьма различны и, как правило, появляются при острой форме лейкоза. Хроническая лейкемия может долгое время, даже в течение многих лет, протекать бессимптомно и диагностироваться только на основании рутинного анализа крови (особенно это касается хронической лимфобластной лейкемии). При остром лейкозе симптомы чаще всего возникают из-за недостатка клеток крови (при анемии, инфекциях и кровотечении), повышения вязкости лейкозных клеток или из-за нарушения работы органов, вызванного лейкозными клетками.

Хронические формы лейкемии могут сопровождаться похожими, хотя и более размытыми, долго развивающимися симптомами. Кроме того, может наблюдаться повышение температуры тела при отсутствии инфекции, снижение веса и сильное потоотделение по ночам. В некоторых случаях симптомы могут быть вызваны увеличением лимфатических узлов или селезенки.

Чаще всего при вышеуказанных симптомах диагностируется анемия (недостаток эритроцитов), при которой уровень гемоглобина падает ниже нормы, пониженные лейкоциты (белые клетки крови) при острых формах лейкемии и повышенные лейкоциты при хронических формах, а также понижение тромбоцитов в крови. Анемия проявляется усталостью, бледностью, учащенным сердцебиением, шумом в ушах и общим недомоганием. Низкий уровень тромбоцитов вызывает склонность к кровотечениям, которая проявляется, например, в виде самопроизвольных синяков, носового кровотечения, кровоточивости десен и долгой кровоточивости ран. Снижение уровня лейкоцитов ведет к повышенной восприимчивости к инфекциям. Хотя при хронических формах лейкемии лейкоциты в крови повышаются, уровень здоровых белых кровяных клеток в костном мозге и крови понижается, что может привести к повышенной восприимчивости к инфекциям.

Что провоцирует / Причины Острого промиелоцитарного лейкоза:

Причиной острого промиелоцитарного лейкоза, является хромосомная транслокация t (15;17) ведущая к соединению гена рецептора ретиноевой кислоты (RAR-aльфа) c геном опухолевого супрессора PML , продукт которого образует в ядре специфические матрикс-ассоциированные ядерные тельца PML. Цитогенетический анализ выявляет в клетках больных APL транслокации, захватывающие хромосомы 15 и 17. Это специфические транслокации q(15;17) (q22;q11.2) не были вывлены ни в одном другом типе лейкемии миелоцитов или другом злокачественном заболевании. Транслокация (15;17) прерывает RARальфа ген и часть его сливается с локусом PML хромосомы 15, образуя химерный слитый белок PML-RARa. Ген PML кодирует белок, содержащий «цинковые пальцы», и может являться важным транс- действующим транскрипционным фактором в процессе дифференцировки гранулоцитов.

Предполагается, что химерный белок PML/RAR-a инактивирует по доминантно-негативному механизму апоптогенную функцию нормального белка PML, образуя с ним гетеродимеры. Механизмы индукции апоптоза при гиперэкспрессии PML пока не совсем ясны. Экспрессия химерного белка PML/RAR-a, вызывающая инактивацию нормальной функции белка PML, как и перестройка BCR/ABL, ведет одновременно и к изменениям регуляции клеточного цикла, и к частичному блокированию индукции апоптоза (следует заметить, что в отличие от BCR/ABL перестройка PML/RAR-a вызывает также и блок дифференцировки). В результате многонаправленного характера действия гибридных молекул появляются клетки с повышенным пролиферативным потенциалом и одновременно с устойчивостью к негативным регуляторным сигналам и/или неблагоприятным условиям окружающей среды. Предполагается, что такие изменения могут быть уже достаточными для развития по крайней мере некоторых форм гемобластозов. И, действительно, перестройки BCR/ABL или PML/RAR-a часто являются единственными генетическими изменениями, обнаруживаемыми соответственно при хроническом миелоидном и остром промиелоцитарном лейкозах. 

Было идентифицировано множество лейкемия-специфических генов, но в результате слияния генов рецептора ретиноидной кислоты (RAR альфа) и гена лейкемии промиелоцитов (PML) возник новый интересный пример таких генов, приводящих к возникновению острой лейкемии миелоцитов (APL).

Три разных химерных гена PML-RARa, длинный (L), средний (M) и короткий (S) являются результатом различного типа сплайсинга экзонов гена PML при сплайсинге транслоцированного гена RARa. Транс-ретиноидная кислота (ATRA) приводит к выздоровлению больных APL, позволяя предполагать, что в процессе транслокации образуется гормон-связывающий белок. Химерный белок PML-RARa, по- видимому, блокирует дифференцировку миелоидных клеток, а обработка ATRA снимает этот эффект.

Гены, вовлеченные в патологический процесс при APM, по-видимому, приводят к структурным изменениям нормального гена (протоонкогена), и его белковый продукт, действуя на клетку-хозяина, вызывает злокачественное перерождение. Этот белок в норме вовлечен в процессы пролиферации и дифференцировки.

Молекулярные и клинические исследования APL больных выявляют, что клетки больных могут начать дифференцировку под воздействием ATRA. Обнаружение транслокации 15;17 дает хороший прогноз. При терапии ATRA перестройка гена RARa существует 2-3 недели, а затем исчезает; после выздоровления восстанавливается нормальная структура гена RARа. Использование ATRA для восстановления созревания клеток и их дифференцировку в гранулоциты приводит к выздоровлению 85-90% пациентов. Это является первым примером лечения рака человека.

В некоторых случаях больных APL, ген RARa может быть вовлечен в другие транслокации и перестройки. Были выявлены два пациента, один с перестройкой 11;17 , а другой с транслокацией 15;17, но без перестройки гена PML. На обоих пациентов терапия ATRA не подействовала. Наблюдения о необходимости сайтов перед геном PML для взаимодействия с ATRA повышает необходимость молекулярной диагностики APL перед назначением или продолжением ATRA терапии. Химерный белок PML-RARa клинически удобен для диагностики и наблюдения при лечении APL.

Симптомы хронического лимфолейкоза

В начальной стадии ХЛЛ пациенты не предъявляют жалоб, их общее состояние удовлетворительное. У некоторых могут проявляться такие неспецифические симптомы как: сильная потливость, быстрая утомляемость, слабость, частые простуды. На данном этапе ХЛЛ выявляется, как правило, случайно на профилактическом осмотре или при обращении к доктору по поводу другого заболевания. Заболевание проявляется абсолютным лимфоцитозом в общем анализе крови и увеличением периферических групп лимфатических узлов (шейных, подмышечные, паховые). Увеличенные лимфоузлы при ХЛЛ пальпаторно мягко — эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

При медленном течении начальная стадия может длиться несколько лет, при прогрессирующем течении наблюдается быстрое ухудшение общего состояния, значительное увеличение лимфоузлов и селезенки.

Для развернутой стадии ХЛЛ характерна выраженность симптомов. К основным клиническим проявлениям относят:

• синдром интоксикации: выраженная слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, резкое снижение массы тела, значительная потливость в ночное время, необъяснимое повышение температуры тела;
• прогрессирующая лимфоаденопатия: увеличиваются практически все группы лимфатических узлов. На ощупь они мягко-эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями, могут сливаться в конгломераты;
• инфильтрация опухолевыми клетками всех органов и систем со снижением их функции.

При этом наблюдаются:

1. увеличение селезенки;
2. увеличение печени, с чем связаны синдромы портальной гипертензии (расширение вен пищевода, скопление свободной жидкости в брюшной полости, печеночная недостаточность) и холестатической желтухи (боль в правом подреберье, тошнота, окрашивание кожи и склер в желтый цвет, кожный зуд, обесцвечивание кала, потемнение мочи);
3. язвы ЖКТ, синдром мальабсорбции (нарушение всасывания в кишечнике, сопровождающееся болями в животе, диареей), диспепсические нарушения (тошнота, вздутие, чувство тяжести), как следствие инфильтрации ЖКТ;
4. частые пневмонии и другие инфекции дыхательных путей, дыхательная недостаточность, вследствие накопления опухолевых клеток в легких.

В общем анализе крови — лейкоцитоз (50-200*109/л), лимфоцитоз (до 100*109/л или 80-90 % в лейкоцитарной формуле), анемия и тромбоцитопения, увеличение СОЭ, клеток Боткина — Гумпрехта (разрушенные лимфоциты).

Терминальная стадия ХЛЛ характеризуется:

• резким значительным ухудшением общего состояния;
• длительной высокой температурой тела;
• истощением;
• тяжелыми генерализованными инфекциями (стафилококковой, стрептококковой, герпетической, туберкулезом и др.);
• тяжелой почечной недостаточностью (характеризуется олигоанурией, повышением в крови мочевины и креатинина);
• выраженной анемией;
• выраженная тромбоцитопения;
• геморрагический синдром;
• в связи с инфильтрацией мозговых оболочек опухолевыми клетками возможно развитие нейролейкемии, проявляющейся сильной головной болью, рвотой, парезами и параличами, развитием менингеальных симптомов;
• инфильтрация спинномозговых корешков сопровождается интенсивными стреляющими «корешковыми» болями;
• возможно развитие тяжелой кардиомиопатии, проявляющейся прогрессирующей сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца.

Вопросы и ответы

Сколько времени длится лечение хронического лейкоза?

Длительность курса лечения зависит от множества факторов — от стадии болезни, возраста пациента, его индивидуальных особенностей и скорости восстановления организма. В среднем, лечение занимает 2-3 года, из которых не менее полугода приходится провести в стационаре. Затем в течение 5 лет необходимо регулярно посещать онколога и проходить обследования, чтобы исключить рецидив.

Как нужно питаться при хроническом лейкозе?

Специальный режим питания — одно из обязательных условий выздоровления. Рацион должен включать повышенное количество легкоусвояемых белков, овощей и фруктов. Долю углеводов рекомендуется существенно уменьшить, а от жиров отказаться практически полностью.

Есть ли шансы у больного в терминальной стадии хронического лейкоза?

Возможность излечения существует у каждого пациента, невзирая на его возраст и тяжесть болезни. Для выздоровления крайне важен позитивный психологический настрой, вера в свои силы, поддержка семьи и друзей, желание продолжать жизнь.

РАК КРОВИ. ДИАГНОСТИКА.

Если у Вас появились подозрительные признаки, то необходимо пройти обследование у врача специалиста. Как правило врач проводит комплексные диагностические обследования, это могут быть:

• анализы крови
• КТ головы и брюшной полости
• рентген грудной клетки
• биопсия
• NLS графия крови
• гемосканирование крови
• молекулярная диагностика

Обследования необходимы для правильного диагноза, определения вида заболевания, степени поражения костного мозга, насколько агрессивен процесс протекания болезни.

Классифицируются 4 основные типа лейкоза.

Острый лейкоз длится дольше, чем хронический, но это во многом зависит от лечения. Некоторые лейкозы подразделяются на подтипы в соответствии с клеточной зрелостью.

Острый миелоидный лейкоз.

Заболевание поражает преимущественно старшую возрастную группу!

Из миелоидной сети восходит несколько типов клеток, поэтому есть несколько подтипов рака крови, соответствующим стадиям развития пораженных клеток.

Уровень лейкоцитов в крови различается индивидуально. У одних больных показатель может быть повышенным в десятки раз, у других – нормальным или несколько сниженным. Лейкоциты важны для предотвращения развития инфекций, но когда они болеют, то фактически не функционируют, человеку угрожает опасность заражения.

Хронический миелоидный лейкоз.

Этот лейкоз характерен для взрослых людей! Чаще всего болезнь развивается в возрасте 50-55 лет. У мужчин регистрируется более высокая заболеваемость.

Для этого заболевания характерно присутствие филадельфийской хромосомы , компонента клеточного ядра, в котором хранятся гены ДНК .В клетке есть несколько хромосом, и при раке крови именно 2 хромосома сокращена, на ней соединены 2 гена, при нормальных обстоятельствах относящиеся к другим хромосомам.

Больные обычно имеют значительно большее количество лейкоцитов. Когда кровь становится более вязкой, кровоток замедляется, возникает повышенный риск тромбозов.

Острый лимфатический лейкоз

Это – самая распространенная детская лейкемия и даже самый распространенный детский рак, затрагивающий возрастную популяцию около 4 лет. Рак этого типа реже встречается у взрослых, хотя он характерен для людей старше 50 лет.

Хронический лимфатический лейкоз.

Это самый распространенный тип лейкемии в целом, но имеющий лучший прогноз. В основном, рак этого типа затрагивает мужчин старше 50 лет.

Лечение хронического лимфолейкоза

Течение ХЛЛ неоднородно, поэтому подход к лечению в каждом случае индивидуален и учитывает особенности состояния пациента. Может наблюдаться волнообразный характер течения ХЛЛ с периодами накопления и спонтанной регрессии опухолевого объема. Лечение ХЛЛ подразделяется на специфическую терапию, направленную на подавление клеток опухоли, и симптоматическую терапию.

Специфическая терапия

• Химиотерапия — лечение лекарственными препаратами, подавляющими рост клеток опухоли. Является основным методом лечения.
• Кортикостероидные препараты. Применяются при выраженной анемии и тромбоцитопении.
• Таргерная терапия — терапия направленного действия с использованием моноклональных антител. Позволяет уничтожать непосредственно опухолевые клетки, не повреждая здоровые ткани организма.
• Лучевая терапия. Используется для облегчения состояния у пациентов со значительным увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени. Облучению подвергаются вовлеченные зоны.
• Спленэктомия. Показана в случаях тяжелых анемии и тромбоцитопении, не поддающихся медикаментозному лечению; частых инфарктах селезенки, значительного увеличения селезенки, которое не поддается лучевой и цитостатической терапии и вызывает сдавление органов брюшной полости.

Показаниями к назначению специфической терапии являются:

• один или более симптомов интоксикации: снижение массы тела более 10% в течение 6 месяцев; необъяснимые подъемы
• температуры тела более 38 более двух недель; ночная потливость в течение 1 месяца; выраженная слабость;
• нарастающая анемия и\или тромбоцитопения;
• значительное увеличение размеров селезенки (более 6 см ниже реберной дуги);
• нарастающая лимфаденопатия;
• время удвоения лимфоцитов в течение менее 6 месяцев.

Симптоматическая и поддерживающая терапия

• Переливание эритроцитарной массы или применение эритропоэтина при анемии.
• Переливание тромбоцитарной массы при тромбоцитопении.
• Применение антибактериальных, противовирусных и противогрибковых препаратов при присоединении инфекций и др.

55.4. ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

Инфекционный мононуклеоз — заболевание, вызываемое вирусом Эпстайна-Барр и проявляющееся лихорадкой, болями в горле, генерализованной лимфаденопатией с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Вирусом Эпстайна-Барр инфицировано до 80% взрослого населения. Инфекционный мононуклеоз наиболее часто развивается у детей в возрасте до 10 лет. Второй пик заболеваемости приходится на 30 лет.

В настоящее время исследуют роль вируса Эпстайна-Барр в развитии саркомы миндалин, Т-клеточной лимфомы, лимфосаркомы ЦНС, тимомы, саркомы желудка. Высокий титр АТ к этому вирусу определяют при лимфоме Беркитта, назофарингеальной карциноме, смешанно-клеточном варианте лимфогранулематоза, синдроме хронической усталости.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Вирус Эпстайна-Барр — герпес-вирус, состоящий из двухнитевой молекулы ДНК, окружённой нуклеокапсидом.

Заражение происходит воздушно-капельным путём. В детстве первый контакт с вирусом обычно протекает бессимптомно. При первичном инфицировании взрослых развивается типичная клиническая картина. В ротовой полости вирус размножается в эпителии, слюнных железах и криптах миндалин. Из эпителиальных клеток вирус проникает в В-лимфоциты, на которых представлен рецептор для вируса (CD21, рецептор C3d компонента комплемента). Пролиферация вируса Эпстайна-Барр в лимфоцитах приводит к увеличению объёма лимфоидной ткани (в первую очередь миндалин и лимфатических узлов).

Инфицирование вирусом Эпстайна-Барр приводит к поликлональной активации лимфоцитов с выработкой АТ, направленных как против инфицированных клеток, так и против вирусного капсида. В дальнейшем вырабатывается генерация цитотоксических Т-лимфоцитов, распознающих специфические белки вируса. Вирус может длительно сохраняться в В-лимфоцитах.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

Заболевание может протекать как бессимптомно — в стёртой, абортивной форме, так и с развёрнутой клинической картиной.

Инкубационный период длится 4-6 нед. Основные симптомы заболевания в продромальный период (за 1-2 нед до появления фарингита, лихорадки и генерализованной лимфаденопатии) — утомляемость и миалгии. Лихорадка может продолжаться от 1-2 нед до 1 мес. Увеличение лимфатических узлов, особенно заднешейных, и фарингит, часто осложняющийся стафилококковой ангиной, характерны для первых 2 нед. Увеличение селезёнки и печени наиболее выражено на 2-3-й неделе заболевания.

Наиболее угрожающим в первые 2 нед заболевания является поражение ЦНС, особенно характерное для детей: развивается клиническая картина менингита и энцефалита с церебральной атаксией, гемиплегиями, поражением лицевого нерва.

К редким проявлениям инфекционного мононуклеоза относят гепатит (возможно, с фульминантным течением), перикардит, пневмонию с вовлечением плевры, интерстициальный нефрит и васкулит.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При инфекционном мононуклеозе обнаруживают гранулоцитопению, иногда тромбоцитопению, сохраняющиеся в течение месяца. Повышение активности трансаминаз и ЩФ отмечают в 90% случаев, билирубин повышен у 40% больных.

◊ Содержание лейкоцитов в первые 2 нед заболевания повышается до 10-20 109/л, в основном за счет лимфоцитов, до 10% из числа которых составляют атипичные формы. Это большие лимфоциты с широкой, вакуолизированной цитоплазмой и неровными, морщинистыми очертаниями. Среди атипичных лимфоцитов преобладают CD8+ клетки.

Из серологических тестов проводят определение титра АТ:

• IgM к вирусному капсиду обнаруживаются рано и исчезают через 4- 6 нед от момента инфицирования;

• IgG к вирусному капсиду образуются в острой фазе и сохраняются в течение всей жизни;

Диагностика

Фото: regionsamara.ru

Во время беседы с пациентом врач уточняет характер жалоб, время их появления. Затем врач приступает к осмотру пациента, в ходе которого может выявить наличие синяков, кровоподтеков и даже гематом на кожных покровах. При пальпации лимфатических узлов в некоторых случаях отмечается их увеличение, преимущественно шейных, подмышечных и паховых.

В общем анализе крови выявляются следующие изменения:

• анемия (снижение гемоглобина, которое может сопровождаться снижением количества эритроцитов);
• тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов);
• изменение общего числа лейкоцитов. Как правило, наблюдается увеличение лейкоцитов, однако возможно и уменьшение их количества;
• нарушение лейкоцитарной формулы, в том числе и обнаружение атипичных клеток.

Для выставления диагноза необходимо выполнить стернальную пункцию, благодаря которой исследуется костный мозг

Это позволяет не только выставить окончательный диагноз, но также уточнить форму и подтип лейкемии, что имеет особую важность в назначении специализированного лечения. Данная процедура осуществляется под местным наркозом

За 2 часа до стернальной пункции следует отказаться от приема пищи, а также рекомендуется не употреблять лекарственные средств, исключение составляют жизненно важные препараты. Прокол осуществляется с помощью иглы Кассирского, к которой в последующем присоединяется шприц, необходимый для извлечения 0,2 – 0,3 мл костного мозга. Затем полученный материал помещается в чашку Петри, на предметном стекле готовятся мазки, которые в последующем подвергаются микроскопическому исследованию. При выполнении данной манипуляции возможны различные осложнения, в частности кровотечение из места прокола и сквозной прокол грудины, который в основном встречается у детей из-за большей эластичности грудины. Именно поэтому перед проведением стернальной пункции врач тщательно объясняет пациенту методику проведения манипуляции и берет согласие на ее проведение.

Кроме того, могут использоваться следующие методы диагностики:

• УЗИ лимфатических узлов;
• УЗИ органов брюшной полости;
• рентгенография грудной клетки;
• рентгенография черепа, костей, суставов;
• КТ грудной клетки;
• МРТ головного мозга (определенным преимуществом обладает МРТ с контрастированием).

При выставлении диагноза производится дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:

• аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура – гематологическое заболевание, характеризующееся разрушением тромбоцитов, что приводит к развитию геморрагического синдрома;
• инфекционный мононуклеоз – острое инфекционное заболевание, сопровождающееся триадой симптомов (лихорадка, полилимфоаденопатия, поражение ротоглотки), а также гепатоспленомегалией и специфическими изменениями гемограммы;
• ювенильный ревматоидный артрит – заболевание детей до 16 лет, характеризующееся деструктивно-воспалительным поражением суставов, которое сочетается с внесуставной патологией.