Кататонический ступор, причины, виды и лечение

Лечение кататонии

Перед назначением лечения кататонии необходимо проведение тщательной диагностики и всестороннее обследование, дабы исключить соматические и неврологические причины, которые требуют соответствующего лечения. Также рекомендовано проведение лабораторных исследований, таких как анализ крови и мочи на содержание в них наркотических веществ, электроэнцефалография и компьютерная томография.

Результаты большинства проведенных диагностик свидетельствуют, что только у одного больного субъекта из десяти кататонический ступор возникает на фоне шизофрении. У остальных пациентов ступор развивается на почве аффективных нарушений, чаще всего вследствие различных форм мании.

Причины кататонии также могу скрываться за глубокой депрессией. Кроме того, кататонический синдром может быть следствием послеродовых психических патологий и черепно-мозговых травм. Также рассматриваемый недуг нередко сопутствует височной эпилепсии, тяжелым формам деменции, некоторым соматическим патологиям или инфекционным заболеваниям.

Диагностика кататонического синдрома предполагает наличие у пациента четко проявляемого одного из нижеприведенных признаков кататонии на протяжении четырнадцати дней: стадия ступора, кататоническое возбуждение, замирание в различных позах, ригидность, негативизм, восковая гибкость и автоматическая подчиняемость (командный автоматизм).

Основополагающей стратегией в лечении кататонического синдрома вне зависимости от его этиологии и симптоматики является назначение препаратов бензодиазепинового ряда (в частности Лоразепама) и применение электросудорожной терапии.

В лечении кататонического синдрома не практикуется назначение нейролептиков, даже если патология обусловлена психотическим расстройством, поскольку эти препараты увеличивают риск развития злокачественного нейролептического синдрома и повышают вероятность возникновения летального исхода. Однако они все-таки могут быть результативны при терапевтически нечувствительной кататонии.

Эффективными при кататоническом синдроме также считаются нормотимики (Литий), антагонисты NMDA рецептора (Амантадин).

В дополнение к препаратам бензодиазепинового ряда и электросудорожной терапии при такой патологии, как злокачественный нейролептический синдром, рекомендовано назначение агонистов дофаминовых рецепторов (например, Бромкриптина) и миорелаксантов (например, Дантролена натрия).

Некоторые ученые убеждены, что Карбамазепин (противоэпилептический лекарственный препарат, относящийся к группе производных карбоксамида) эффективен в стратегии как неотложной первоочередной терапии, так и на стадии поддерживающего лечения кататонического синдрома. Проведенное исследование, в котором девять пациентов подверглись лечению карбамазепином, показало, что четыре больных полностью поддались лечению, один – частично, у оставшихся четырех пациентов не было выявлено никаких продуктивных изменений.

Комбинация из антипсихотического средства и препаратов Лития может быть альтернативой в лечении терапевтически нечувствительного кататонического ступора.

Лечение одного пациента с резистентностью к бензодиазепинам и электросудорожной терапии показало эффективность Золпидема (снотворный лекарственный препарат, входящий в группу имидазопиридинов).

Таким образом, условно лечебную тактику можно разделить на две группы: фармакологические средства, эффективность которых доказана и дополнительные терапевтические мероприятия. К первой – можно отнести следующие лекарственные вещества:

— препараты бензодиазепинового ряда (Диазепам);

— нормотимики или стабилизаторы настроения (Карбамазепин, Вальпроевая кислота);

— антипсихотические препараты (Галоперидол);

— антагонисты NMDA рецептора (Мемантин);

— миорелаксанты (Дантролен);

— агонисты дофамина (Бромкриптин).

Ко второй группе относится электросудорожная терапия (электрошок).

Что такое Кататоническое расстройство органической природы

Кататоническое расстройство при органической патологии встречается относительно редко и регистрируется примерно у 1/10 пациентов, страдающих энцефалитами.

Что провоцирует Кататоническое расстройство органической природы

Клиника кататонии наиболее часто встречается при стволовых энцефалитах, а также болезни Якоба — Кретцфельдта. Возникновение кататонии всегда свидетельствует о нарастании тяжести процесса.

Симптомы Кататонического расстройства органической природы

На первом плане стоят симптомы основной патологии, которая обычно выявляется неврологически. Кататонический синдром содержит типичные проявления ступора: каталепсию, отсутствие произвольных реакций на обычный раздражитель при реакции на парадоксально незначительный раздражитель (симптом Павлова), обездвиженность, мутизм, симптом зубчатого колеса, воздушной подушки; а также возбуждения: хаотическое, нецеленаправленное психомоторное возбуждение, которое внезапно прерывает ступор. Однако существует и атипия, связанная с органическим фоном, часты атонические ступоры, при которых мышечный тонус снижен, каталепсия может сопровождаться тремором, заметен тремор век, а симптом воздушной подушки можно путать с миненгеальными симптомами. Температура часто повышена до 40 градусов, что обусловлено основным заболеванием. Кататонии может предшествовать делирий или расстройства сознания следуют после исчезновения клиники этого синдрома.

Клинический пример: Пациентка Г., 34 лет, осмотрена в инфекционной клинике, поставлен диагноз клещевого энцефалита. Находится в пределах постели, на вопросы не отвечает. Плавающие движения глазных яблок, симптом зубчатого колеса справа, однако каталепсия отмечается на всех конечностях. Тремор пальцев рук, совершает стереотипные жующие действия. Негативизм, при попытке открыть рот сильнее сжимает зубы, скрипит зубами (бруксизм). Состоянию предшествует хаотическое психомоторное возбуждение па фоне гипертермии (температура 39 град). В состоянии возбуждения ушла из дома и была найдена в лесу, сидящей на траве.

Диагностика Кататонического расстройства органической природы

Диагностика основана на выявлении симптомов основной патологии и атипичной кататонии.

Дифференциальная диагностика

Состояние следует дифференцировать со злокачественным нейролептическим синдромом, кататонической шизофренией, диссоциативным и депрессивным ступором, кататоническими расстройствами в послеродовом периоде.

Злокачественный нейролептический синдром обусловлен гиподофаминэргией, он сопровождается гипертермией, ригидностью мышц, трансформацией ступора в аменцию и кому, вегетативными расстройствами и нарушениями проницаемости сосудов. Возникновению синдрома способствуют: органический фон, интеркуррентные соматические расстройства, ажитация, дегидратация, увеличение дозировки или скорости введения нейролептика, сочетанное применение нейролептиков.

В настоящее время кататоническая шизофрения протекает в форме микрокататонии, сопровождается негативными эмоционально-волевыми расстройствами. Кататоническому расстройству при шизофрении сопутствуют эмоционально-волевые негативные проявления, характерные для шизофрении.

Диссоциативный ступор следует непосредственно после стресса и проявляется более ярко в присутствии посторонних, в одиночестве он часто исчезает.

Депрессивный ступор характеризуется мимикой депрессии, ответами тихим голосом на фоне периодического мутизма, зрачки расширены, тахикардия. Он также следует после стресса или на высоте депрессии, которую можно выявить в анамнезе.

Лечение Кататонического расстройства органической природы

Лечение должно учитывать терапию основного заболевания, а также применение транквилизаторов внутривенно (реланиум, сибазон). Рекомендован френолон, малые дозы тералена. Применение нейролептиков должно быть чрезвычайно осторожным, и в небольших дозах.

Лечение кататонической формы шизофрении

Победить болезнь можно только в психиатрической клинике с помощью медикаментозной и, иногда, шоковой терапии. После выхода человека из состояния ступора необходима длительная, и часто пожизненная, лекарственная терапия – для предотвращения рецидивов кататонии. В периоды обострения нужно как можно быстрее доставить больного в психиатрическую больницу. Так как обычно в таком состоянии пациенты часто отказываются от приема пищи, могут потеряться из-за отсутствия ориентации в себе, времени и месте, представляют большую опасность для себя и окружающих.

Медикаментозная терапия

Для лечения кататонической шизофрении используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда и препараты на основе ГАМК. Иногда к общей схеме лечения добавляют нормотимики, антагонисты дофамина и миорелаксанты. При затяжном приступе кататонии успешно применяется электросудорожная терапия (ЭСТ).

Кататоническая шизофрения прогноз

Необходимо понимать, что кататоническое расстройство представляет крайне тяжелое состояние как в психическом, так и соматическом плане. Такого больного как можно скорее нужно поместить в психиатрический стационар. Это предотвратит любую опасность, связанную со здоровьем и жизнью пациента. Кроме того, данной категории больных необходимо круглосуточное наблюдение за основными жизненно важными функциями, а так же может потребоваться парентеральное питание и внутривенные вливания лекарств.

Течение и прогноз

Выделяют два типа галлюциноза: острый и хронический.

Острый галлюциноз развивается внезапно, длится от нескольких часов до нескольких дней. Сопровождается чувством страха, неусидчивостью, нарушением сна и импульсивными действиями. Часто наблюдается критическое отношение больного, он понимает, что обманы восприятия — ошибка мозга. При адекватном лечении имеет хороший прогноз, может полностью прекратиться.

Хронический галлюциноз характеризуется длительным течением, плохо поддается терапии. Наблюдается относительно упорядоченное и более спокойное поведение без тревоги, суетливости. Со временем может утрачиваться критическое отношение. Имеет плохой прогноз, плохо поддается терапии.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Поскольку изменение и
угнетение сознания являются синдромами различных патологических процессов,
лечение которых радикально отличаются друг от друга, целесообразно совмещать
два основных направления в лечебной тактике.

1. Создание условий дляуменьшения повреждающего воздействияпатологического процесса, обусловившего развитие нарушений сознания, на структуры мозга
2. Терапия,
   ориентированная на ликвидацию причины
   неотложного состояния – ОНМК, интоксикация, нейроинфекция и др.

Показания

Неотложная помощь

1.Угнетение сознания:
1.1.Оглушение
1.2.Сопор
1.3.Кома

2.Изменения сознания:
2.1.Психомоторное возбуждение.
2.2.Делирий и др.

3. Если к нарушениям сознания присоединяется нарушение дыхания –
наличие патологических форм
дыхания:
-тахипное более 40 в мин, брадипное
менее 12 в мин
-ЖЕЛ менее 15 мл\кг
-максимальное давление на вдохе 25 см.вод.ст.
-максимальное давление на выдохе 40 см.вод.ст.
PaCO2 более 45 мм.рт.ст.
-PaO2 менее 75 мм.рт.ст.
-вентиляция в минуту менее 10л\кг
-объем выдыхаемого воздуха менее
5мл\кг

показана – интубация и ИВЛ.

1.Обеспечить проходимость дыхательных
путей: (при сопоре и коме – запрокинуть голову, выдвинуть челюсть,
поднять подбородок, ввести S-образную трубку — воздуховод), убедиться в проходимости дыхательный
путей и адекватной вентиляции легких – при помощи аускультации легких

Очень важно! – регулярная санация носа и
ротоглотки (отсосать содержимое не реже 1 раза в час, обязательно после
каждого случая рвоты). 2.Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) – в\в капельно медленно 2-4мл 0,5%
раствора в 10-20мл

0,9% раствора NaCI, (либо в 50 мл 5% раствора
глюкозы), возможно повторное введение, при неэффективности:
3.Натрия оксибутират – 40-50мг\кг на10-20мл. 0,9% раствора NaCI в\в медленно.

4.Интубация трахеи: перед интубацией:
1.Обязательная
премедикация (в\м 0,5-1,0мл 0,1%
атропина, и 1,0мл 1% димедрола).
2.В течении 1-2
мин., с помощью дыхательного аппарата обеспечивают гипервентиляцию 100%
кислородом.
3.Тщательно удалить
(отсосать) содержимое носовой и ротовой полости, глотки.
Проведение ИВЛ – при неизвестном газовом составе крови, рекомендуется смесь
кислорода с воздухом (1:1), объем вентиляции 12л\мин.
При PaO2
менее 100 мм.рт.ст, и PaCO2 более 45 мм.рт.ст – проводится
ИВЛ с содержанием кислорода 70-100%, с использованием специальных режимов
(положительное давление на выдохе и др.)
Критерии эффективности респираторной терапии
1.Восстановление ЖЕЛ
более 20 мл\кг массы тела (не менее 30% от должной)
2.Снижение уровня PaCO2 до 26-28 мм.рт.ст.
3.Восстановление
уровня PaO2 до 100-110 мм.рт.ст.
По достижении
указанных показателей – перейти на подачу увлажненной кислородно-воздушной
смеси (50\50) через носовые катетеры.

5.Лечебные меры, направленные на устранение причины неотложного состояния (основного
заболевания или ведущего патологического синдрома)

 УРОВЕНЬ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА И ПРОГНОЗ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Уровень поражения
мозга у больных с угнетением сознания диагностируется на основании выявления
патологических двигательных реакций, изменений мышечного тонуса и симптомов вклинения
мозга.

• Декортикация (декортикационная регидность) –
  результат двухстороннего поражения глубинных отделов полушарий мозга и
  выключения кортико-спинальных путей. Проявляется стойким сгибанием верхних
  конечностей, приведением их к туловищу и разгибанием, ротацией внутрь
  нижних конечностей.
• Децеребрация (децеребрационная ригидность) –
  при поражении нижнего отдела ствола мозга, зрительного бугра, полушарий с
  дезорганизацией функции ствола мозга и диэнцефальной области. Клинически,
  характеризуется тоническим разгибанием, гиперпронацией верхних и нижних
  конечностей. Чаще наблюдается при массивных кровоизлияниях в мозг, а также
  выраженных токсических и метаболических поражениях.
• Горметония – при обширных кровоизлияниях в
  полушария и желудочковую систему, проявляется периодическим тоническим
  напряжением мышц конечностей и туловища, возникающим спонтанно или в ответ
  на раздражение.
• Генерализованная мышечная атония
  – результат
  повреждения нижней и средней третей мозга, ретикулярной формации.
• Синдром вклинения:

Вклинение в вырезку мозжечкового намета (верхнее)

Вклинение в большое затылочное отверстие (нижнее)

Наиболее жизнеопасны
синдромы вклинения, горметония и децеребрация, прогностически более
благоприятны декортикация и мышечная атония.

Механизм развития

Хотя механизм развития кататонии в точности не известен, существует множество гипотез:

• «Модуляция сверху вниз» в базальных ганглиях, обусловленная недостаточностью в коре ГАМК, может лежать в основе двигательных симптомов кататонии. Эта гипотеза объясняет выраженное терапевтическое действие бензодиазепинов, повышающих активность ГАМК. Полагают также, что в основе кататонии лежит и повышенная активность глутамата.
• Согласно другой гипотезе, кататония обусловлена внезапной и массивной блокадой дофамина. Это предположение объясняет, почему антипсихотики, блокирующие дофамин, чаще всего не приносят пользы при кататонии, а могут и приводить к ухудшению состояния.
• Кататония, возникающая вследствие отмены клозапина, обусловлена, как утверждается, возобновлением повышенной активности холинергической и серотонинергической систем после отмены этого препарата.
• При хронической кататонии с явными нарушениями речи были с помощью позитронно-эмиссионной томографии выявлены двусторонние нарушения метаболизма в таламусе и лобных долях.
• Существует гипотеза, согласно которой кататонию можно понимать как эволюционную реакцию страха у травоядных при встрече с плотоядными: эта реакция сейчас проявляется при многих тяжёлых психических или соматических заболеваниях, при которых кататонический ступор может представлять собой типичную, обусловленную «конечным состоянием» реакцию на чувство неминуемой гибели.

Что такое Кататонический синдром —

Кататонический синдром (кататония) (др.-греч. κατατείνω — натягивать, напрягать) — психопатологический синдром (группа синдромов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства. Впервые кататония описана Кальбаумом (1874) как самостоятельное психическое заболевание, впоследствии Крепелином отнесена к шизофрении.
Люцидная кататония, сопровождаемая продуктивными психопатологическими расстройствами в форме бреда, галлюцинаций, психических автоматизмов наблюдается, видимо, только при шизофрении. «Пуста » кататония и кататония, сопровождаемая помрачением сознания, встречаются при опухолях мозга, в первую очередь при опухолях базальных его отделов, при травматических психозах, преимущественно в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, при острых эпилептических психозах, при инфекционных и интоксикационных психозах, при прогрессивном параличе.
Кататонический синдром возникает и у детей, и у взрослых. У последних — преимущественно до 50 лет. В более позднем возрасте кататонические расстройства представляют собой редкость. У детей кататонические расстройства проявляются двигательными стереотипами (часто ритмичными) — «манежный» бег, однообразные движения конечностями, туловищем или в форме гримасничанья, ходьба на цыпочках и т.д.
Часто встречаются эхолалия, мутизм и вербигерация, стереотипные импульсивные движения и действия. Кататонические расстройства у детей могут принять форму регрессивного поведения — ребенок 5-6 лет обнюхивает и облизывает окружающие его предметы. Наиб льш й интенсивности кататонический синдром достигает (в первую очередь при шизофрении) при начале заболевания в возрасте 16-17-30 лет. Особенно эта интенсивность касается ступорозных расстройств. После 40 лет впервые возникающие выраженные кататонические расстройства представляют редкость. У женщин в возрасте 40-55 лет впервые появляющиеся кататонические расстройства какое-то время очень напоминают истерические — экспрессивная речь и мимика, театральное поведение, истерический ком и т.д.

Причины

Классика причин кататонии – это кататоническая шизофрения, хотя всё в этом расстройстве не настолько очевидно. Причин для кататонии огромное множество. Аффективные патопроявления весьма часто при наличии психотического компонента способны спровоцировать кататонию. Мания более патогномонична для возникновения данной патологии, это проявление нетипичной мании, осложнённой столь интересными включениями.

Даже патологии, которые не считаются расстройствами с кататоническим компонентом, могут иметь кататонию в своей симптоматике. К таким относят ПТСР, это расстройство не типично в проявлениях кататонии, но может иметь место при тяжёлых формах. Расстройства послеродового спектра способны привести к описываемой болезни.

Данное патологическое состояние может быть смазано при наличии истерического включения у пациента. Это расстройство проявляется немного нетипично по сравнению с классической кататонией, но симптоматика достаточно схожа.

Аутизм также может становиться одной из причин кататонии в детском возрасте. Нарушения детской психики разной этиологии могут провоцировать болезнь впоследствии. Состояние кататонии не выбирает возраст, оно присуще любому возрастному этапу.

Синдром Туретта – неврологическая патология, также способна давать включения развёрнутой кататонии. Помимо синдрома Туретта с его навязчивыми криками и тиками, кататония может проявиться при височной эпилептической патологии, которая более широко известна, как иктальная кататония.

В целом, кататонические включения чаще всего имеют органическую первооснову, именно поэтому она более распространена при ЧМТ, а также вследствие различных этиологических поражений, которые коснулись нервной системы.

Онкопатология сопровождается кататонией, как осложнением основной симптоматики. Она способна возникать и под воздействием основной опухоли в мозге и при наличии вторичных мозговых метастазов. Помимо прочего при паранеопластическом синдроме также легко провоцируется данное расстройство. Предиктором к этому является пораженный таламус, кроме того очень характерно возникновение синдрома при постэнцефальном синдроме. Кататония формируется при нарушении бледного шала, лобного участка и теменной доли.

Состояние кататонии формируется при соматических расстройствах, то есть серьёзной терапевтической патологии, что нередко характерно для инкурабельных пациентов. Гематологические нарушения с поражением сосудистых стенок также зачастую провоцируют заболевание. Помимо этого патологии эндокринологического спектра довольно провокативны в этом плане. Тяжелые инфекции, особенно последняя стадия ВИЧ также провоцируют такие расстройства.

Клинические проявления

В клинической картине могут быть представлены следующие симптомы:

• кататонический ступор или субступор
• кататоническое возбуждение
• мутизм (молчание)
• активный или пассивный негативизм
• эхолалия (повторение слов окружающих)
• эхопраксия (повторение действий и движений окружающих)
• эхомимия (повторение мимики окружающих)
• симптом капюшона (натягивание на голову рубашки или халата, наподобие капюшона)
• симптом пассивной подчиняемости
• каталепсия (восковая или восковидная гибкость)
• симптом воздушной подушки
• Симптом Павлова
• стереотипии

Кататоническое возбуждение

Выделяют три формы кататонического возбуждения:

1. Патетическое кататоническое возбуждение характеризуется постепенным развитием, умеренным двигательным и речевым возбуждением. В речи много пафоса, может отмечаться эхолалия. Настроение повышенное, но имеет характер не гипертимии, а экзальтации, периодически отмечается беспричинный смех. При нарастании симптоматики появляются черты гебефрении — гебефрено-кататоническое возбуждение. Возможны импульсивные действия. Расстройств сознания не возникает.
2. Импульсивное кататоническое возбуждение развивается остро, действия стремительные, часто жестокие и разрушительные, носят общественно опасный характер. Речь состоит из отдельных фраз или слов, характерны эхолалия, эхопраксия, персеверации. При предельной выраженности данного вида кататонического возбуждения движения хаотичные, могут приобретать хореиформный характер, больные склонны к самоповреждениям.
3. Немое (безмолвное) возбуждение — хаотическое, бессмысленное, нецеленаправленное возбуждение с агрессией, яростным сопротивлением, нанесением себе и окружающим тяжелых повреждений.

Кататонический ступор

Кататонический ступор характеризуется двигательной заторможенностью, молчанием, мышечной гипертонией. В скованном состоянии больные могут находиться в течение нескольких недель и даже месяцев. Нарушены все виды деятельности, в том числе инстинктивная. Различают три вида кататонического ступора:

1. Ступор с восковой гибкостью (каталептический ступор) характеризуется застыванием больного на длительное время в принятой им или приданной ему позе, даже очень неудобной. Не реагируя на громкую речь, могут отвечать на тихую шёпотную речь, спонтанно растормаживаться в условиях ночной тишины, становясь доступными контакту.
2. Негативистический ступор характеризуется, наряду с двигательной заторможенностью, постоянным противодействием больного любым попыткам изменить его позу.
3. Ступор с оцепенением характеризуется наибольшей выраженностью двигательной заторможенности. Больные принимают и подолгу сохраняют позу эмбриона, может наблюдаться симптом воздушной подушки.

Синдромокинез

Возможны взаимные переходы одного вида ступора в другой, патетического возбуждения в импульсивное, хотя это наблюдается достаточно редко. Возможны взаимные переходы кататонического возбуждения в ступор и наоборот: патетическое возбуждение может сменяться каталептическим ступором, импульсивное — негативистическим или ступором с оцепенением, равно как и ступор может внезапно прерываться соответствующим видом возбуждения.

Кататонический синдром может иметь различные проявления, в том числе в форме яктации.

При каталептическом ступоре могут наблюдаться галлюцинации, бредовые расстройства, иногда признаки нарушения сознания по типу онейроида — т. н. онейроидная кататония, по выходе из которой большая часть продуктивной симптоматики амнезируется. Негативистический ступор и ступор с оцепенением представлены т. н. люцидной (прозрачной, чистой) кататонией, при которой отсутствуют продуктивные симптомы, нет помрачения сознания, больные ориентированы, осознают и запоминают окружающее.

Стандартная палата

11 000 руб/сут

Размещение в палате:

Варианты размещения: от 2 до 5 чел.

Возможность размещения с родственником*: —

(*дополнительная оплата в размере 80% от стоимости размещения)

Ванная комната:

Душ: +

Санузел: +

Банные полотенца: +

Гигиенические средства: +

Тапочки: —

Халаты: —

Косметические средства: —

Интернет/ телевидение:

Телевидение: +

WI-FI: +

Мебель:

Медицинская кровать: +

Спальная кровать: —

Медицинский матрас: +

Ортопедический матрас: —

Шкаф для одежды: +

Индивидуальная тумба: +

Вешалки: +

Письменный стол: —

Кресло: —

Электроника:

Телевизор: +

Холодильник: +

Настольная лампа: +

Прочее: