Почечная недостаточность

Нетрадиционные формы внепочечного очищения крови

Новым подходом к созданию И. п. является предложенный Гендерсоном (Henderson) и соавт. (1967) принцип, названный ими диафильтрацией. Он основан на быстром удалении с помощью специальных мембран ультрафильтрата плазмы с одновременным восполнением потерь воды и электролитов в соответствии с конкретными условиями лечения. Преимущество такого подхода заключается в том, что при ультрафильтрации практически одинаково хорошо можно удалять как низкомолекулярные, так и среднемолекулярные метаболиты. Полагают, что среди последних имеются вещества, ответственные за проявления уремической интоксикации, которые при традиционном гемодиализе удаляются значительно хуже, чем низкомолекулярные. К преимуществам метода следует отнести также и исключение из конструкции устройства для приготовления и подачи диализирующего р-ра.

Другим направлением является регенерация диализирующего р-ра. Созданные для этой цели устройства позволяют вести гемодиализ при непрерывной рециркуляции ограниченного количества диализирующего р-ра (5—30 л). В этом случае резко сокращаются габариты И. п.

Дальнейшее совершенствование И. п., работающих по такому принципу, позволяет рассчитывать на создание в будущем носимой больным малогабаритной искусственной почки. Первые прототипы таких систем уже разработаны. Другой подход к созданию носимой искусственной почки основан на использовании небольшого ультрафильтрующего приспособления, подсоединенного к сосудам больного. Получаемый ультрафильтрат может подвергаться регенерации (напр., с использованием адсорбентов).

Оригинальный подход к разработке устройств для внепочечного очищения крови, основанный на использовании так называемых искусственных клеток, предложен Чейнгом (Т. Chang, 1969). Искусственные клетки представляют собой покрытые полупроницаемой мембраной микрокапсулы, содержащие субстрат, способный поглощать или обеспечивать нужные превращения метаболитов или токсинов (напр., сорбенты, иониты, ферменты). Устройства, содержащие инкапсулированные активные угли, используют в качестве дополнения обычного гемодиализа, а при отравлениях их применение имеет самостоятельное значение. Патроны с инкапсулированным сорбентом подключают к кровеносным сосудам больного, так же как И. п.

Библиография:

Пытель А. Я. и др. Искусственная почка и ее клиническое применение, М., 1961; Dittriсh Р. u. a. Hamodialyse und Peritonealdialyse, B. u. a., 1970, Bibliogr.; Fritz K. W. Hamodialyse, Stuttgart, 1966; Renal dialysis, ed. by D. Whelpton, Philadelphia, 1974.

Механизм и техника

Полупроницаемая мембрана

Принцип гемодиализа такой же, как и у других методов диализа ; он включает диффузию растворенных веществ через полупроницаемую мембрану. Гемодиализ использует противоток , при котором диализат течет в направлении, противоположном потоку крови в экстракорпоральном контуре. Противоточный поток поддерживает максимальный градиент концентрации на мембране и увеличивает эффективность диализа.

Удаление жидкости ( ультрафильтрация ) достигается путем изменения гидростатического давления в камере диализата, в результате чего свободная вода и некоторые растворенные вещества перемещаются через мембрану по создаваемому градиенту давления.

Используемый диализный раствор может быть стерилизованным раствором минеральных ионов и называется диализатом. Мочевина и другие отходы, включая калий и фосфат, диффундируют в диализный раствор. Однако концентрации натрия и хлорида аналогичны концентрациям в нормальной плазме, чтобы предотвратить потерю. Бикарбонат натрия добавляется в более высокой концентрации, чем плазма, для коррекции кислотности крови. Также обычно используется небольшое количество глюкозы. Концентрация электролитов в диализате регулируется в зависимости от состояния пациента перед диализом. Если в диализат добавляется высокая концентрация натрия, у пациента может возникнуть жажда и в конечном итоге накапливаются жидкости организма, что может привести к повреждению сердца. Напротив, низкие концентрации натрия в растворе диализата были связаны с низким кровяным давлением и интрадиализным увеличением веса, что является маркером улучшения результатов. Однако преимущества использования низкой концентрации натрия еще не продемонстрированы, поскольку эти пациенты также могут страдать от судорог, интрадиализной гипотензии и низкого содержания натрия в сыворотке крови, которые являются симптомами, связанными с высоким риском смертности.

Обратите внимание, что это другой процесс, чем связанный с ним метод гемофильтрации .

Доступ

Для получения доступа к крови для гемодиализа используются три основных метода: внутривенный катетер, артериовенозная фистула (AV) и синтетический трансплантат. На тип доступа влияют такие факторы, как ожидаемое время почечной недостаточности пациента и состояние его сосудистой сети. Пациентам могут быть назначены процедуры множественного доступа, обычно из-за созревания атриовентрикулярного свища или трансплантата, а катетер все еще используется. Катетер обычно устанавливается под легким седативным действием, в то время как при свищах и трансплантатах требуется операция.

Permacath для диализа

Способы перитонеального диализа

Первоначально было известно два основных способа П. д.: постоянный, или перманентный, предложенный Вегнером, и перемежающийся, или интермиттирующий, предложенный Гантером. Термины «постоянный» и «перемежающийся» употребляются здесь лишь применительно к схеме отдельного диализа.

В дальнейшем появились модификации П. д. Принято различать:

1. Постоянный, или проточный, П. д. , который предусматривает постоянное введение диализирующего р-ра в брюшную полость со скоростью 100 мл!мин и удаление жидкости из полости с такой же скоростью. Т.о., в течение 1 часа брюшная полость орошается 6 л диализирующего р-ра. Время диализа 12—18 час. При этом виде П. д. в брюшную полость вводят 2 катетера. Вследствие высокой потери белка, возможности нарушений соответствия между притоком и оттоком жидкости из брюшной полости, образования прямого сообщения между дренажами эффективность проточного П. д. может оказаться недостаточной.

2. Рециркуляторный П. д. является модификацией проточного диализа. Для регенерации диализата используют аппарат искусственная почка (см. Искусственная почка). При этом способе П. д. между брюшной полостью и аппаратом через 2 перитонеальных катетера со скоростью 300 мл! мин циркулирует 4—5 л стерильного диализирующего р-ра. Такая система создает условия для повышения эффективности П. д., экономии стерильного диализирующего р-ра, профилактики микробного загрязнения брюшной полости. В 1979 г. Джордано (С. Giordano) с соавт, предложил для регенерации диализата применять специальные сорбенты.

3. Перемежающийся (интермиттирующей) П. д., предусматривающий введение в брюшную полость 2 л диализирующего р-ра, оставление его в ней в течение 30 мин. и выведение р-ра из брюшной полости. Средняя продолжительность каждого цикла составляет примерно 50 мин., из них вливание р-ра — 5 мин., эквилибрация — 30 мин., дренирование — 15 мин. Простота методики, применение одиночного катетера, возможность периодического изменения осмолярности и качественного состава диализирующего р-ра, контроль за балансом жидкости, снижение потерь белка характеризуют положительные качества этого способа П. д.

4. Постоянный (перманентный) П. д. в соответствии с предложением Поповича проводится изо дня в день круглосуточно. Раствор обменивают по 2 i четыре раза в день (в 7, 13, 19 и 24 часа). Этот способ, несмотря на минимальное расходование диализирующего р-ра (56 л в неделю), обеспечивает вполне адекватное лечение. Простота и низкая себестоимость лечения позволяют широко использовать его в амбулаторных условиях.

Противопоказания для гемодиализа

• Инфекционные заболевания, которые могут спровоцировать попадание микроорганизмов в кровь и развитие эндокардита (воспаления сердца) или сепсиса (заражения крови). Процедура гемодиализа способствует усилению тока крови и распространению возбудителей.
• Инсульт и психические заболевания: эпилепсия, психоз, шизофрения. Процедура является стрессовым фактором и может усугубить изменения в нервной системе, которые произошли ранее. При очистке крови возникает незначительный отек мозга, который вызывает головную боль и может спровоцировать приступ психического расстройства. Низкий интеллект и неспособность исполнять инструкции врачей и медсестер делают процедуру гемодиализа невозможной.
• Активный туберкулез легких и других внутренних органов. Усиление кровообращения вызывает распространение микобактерий туберкулеза по всему организму. Еще одна сложность в том, что больные туберкулезом не могут посещать гемодиализные центры, чтобы не заразить других пациентов.
• Злокачественные опухоли. Гемодиализ может способствовать появлению метастазов раковых опухолей, так как усиленный кровоток разносит злокачественные клетки по телу.
• Хроническая сердечная недостаточность, первые месяцы после инфаркта миокарда. При гемодиализе может возникнуть дисбаланс калия, кальция и магния и другие изменения химического состава крови. Результатом этого может стать нарушение сердечного ритма и остановка сердца. А застой крови при сердечной недостаточности связан с риском образования тромбов и их отрывом во время гемодиализа.
• Злокачественная артериальная гипертензия. Тяжелая форма гипертонии, когда давление поднимается до значений 300-250/160-130 мм рт. ст при этом поражаются сосуды, сердце, глазное дно и почки. У таких больных процедура может спровоцировать кратковременное повышение давления, связанное со спазмом сосудов. Результатом могут стать инсульт или инфаркт миокарда.
• Возраст старше 80 лет. У людей страдающих сахарным диабетом гемодиализ противопоказан после 70 лет. Это связано с возрастными нарушениями сердца и сосудов. Вены не обеспечивают достаточный поток крови для диализа и могут не выдержать дополнительной нагрузки. К тому же у таких пациентов из-за атрофии сосудов практически невозможно выделить участок вены для регулярного проведения процедур, а сниженный иммунитет повышает вероятность инфекционных осложнений.
• Заболевания крови – нарушения свертываемости крови, лейкоз, апластическая анемия. При прохождении крови через диализатор ее клетки могут повреждаться, что усиливает анемию. Введение гепарина снижает свертываемость крови и повышает опасность внутреннего кровотечения.

Также в разделе

История

История П. д. насчитывает более 100 лет. В 1877 г. Вегнер (F. R. G. Wegner) проводил опыты по промыванию брюшной полости у животных, используя концентрированный раствор сахарозы; он наблюдал увеличение объема промывной жидкости за счет фильтрации воды из крови. В 1923 г: Гантер (G. Ganter) обосновал экспериментально и первым применил в клинике П. д. при уремии. Однако регулярное использование П. д. началось позднее, когда Максвелл (М. Н. Maxwell, 1959) и Боэн (S. Т. Boen, 1962) усовершенствовали технику П. д., а Уэстон (H. Е. Weston, 1965) и Тенкхофф (H. Tenckhoff, 1968) разработали простые и безопасные способы катетеризации брюшной полости. Распространению П. д. способствовало создание Боэном, Тенкхоффом и др. специальных аппаратов для П. д., а также предложение Поповича (R. Popovich, 1976), применившего простейший способ постоянного амбулаторного П. д., не требующего повседневного участия медицинского персонала и использования дорогостоящей аппаратуры.

В нашей стране одним из первых применил перитонеальный диализ К. А. Великанов в 1957 г. Создан отечественный аппарат для перитонеального диализа — ДИАП-90.

Смежные с гемодиализом процедуры

Гемодиализ применяется для лечения критических состояний, часто почечной недостаточности — острой или хронической, а потому не исключается сочетание данной прцедуры с другими для достижения максимального эффекта.

Гемофильтрация основывается на конвекторной транспортировке жидкой части крови и растворенных в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с частичной или полной обработкой ультрафильтрата стерильным раствором.

Гемофильтрация — это метод очистки крови путем фильтрации через плотные мембраны с высокой пористостью, способные выдерживать более высокое гидростатическое давление, чем при обычном диализе (200-300 мм рт. ст.). Скорость фильтрации крови достигает 50-90 мл/мин, благодаря чему из организма удаляется большое количество жидкости и токсических веществ. Гемофильтрация способна корректировать ряд устойчивых к гемодиализу патологических состояний: стойкую гипергидратацию и артериальную гипертензию, а также уремическую нейропатию, гипертриглицеридемию, гиперфосфатемию, перикардит. Ее применяют преимущественно у больных с почечной недостаточностью с объемным перегрузкой, которым не нужен гемодиализ.

Гемодиафильтрация сочетает эффекты гемофильтрации и гемодиализа.

Применение перитонеального диализа основывается на том, что кровеносные сосуды внутри брюшины отделены от ее полости лишь тонким слоем мезотелия, общая площадь которого составляет 1-2 мг. В брюшную полость на 3-4 см ниже пупка вводят пластиковый катетер разной конструкции, проксимальный отдел которого смещают в подкожный туннель (длиной 10 см), направленный вверх, чтобы предотвратить инфицирование брюшины. После этого конец катетера выводят наружу через дополнительное отверстие в коже.

В последние годы широкое распространение получил постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: в брюшной полости несколько раз в сутки меняется по 2 л диализата, который вводят из специального мешка. Состав его подбирают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от характера нарушений гомеостаза и уровня азотемии.

Применение перитонеального диализа ограничено из-за вероятности развития осложнений:

• инфицирование места катетеризации и перитонит;
• большие потери белка — до 20-25 г в сутки, что требует увеличения его содержания в рационе до 1-1,4 г на 1 кг массы тела в сутки;
• базальные ателектазы легких при введении чрезмерно больших объемов диализата.

Перитонеальный диализ показан в терминальной стадии хронической почечной недостаточности:

• больным сахарным диабетом,
• больным вирусным гепатитом,
• больным СПИДом,
• лицам пожилого возраста, страдающим сердечной недостаточностью,
• пациентам, которым трудно наложить артериовенозную фистулу (в частности, детям),
• больным тяжелой анемии,
• больным злокачественной артериальной гипертензией.

Противопоказаниями по перитонеальному диализу являются:

• недавно перенесенная абдоминальная операция,
• большое количество оперативных вмешательств в анамнезе,
• наличие спаек, ко- или илеостомы, грыжи,
• инфекции кожи и подкожной клетчатки в области передней брюшной стенки,
• злокачественные новообразования в брюшной полости,
• ожирение III-IV степени,
• заболевания позвоночника, сопровождающиеся болью в пояснице,
• тяжелые заболевания легких с бронхообструктивным синдромом,
• отрицательное отношение больных к такому методу лечения.

Таких ограничений лишена трансплантация почки, что по своей эффективности значительно превосходит диализ, поскольку открывает возможность для восстановления всех функций здоровых почек и нормализации свойственных уремии нарушений обмена веществ. 

Показания к началу Заместительной почечной терапии – гемодиализу:

— гиперкалиемия выше 6 ммоль/л, метаболичиский ацидоз, который не поддается коррекции;

—скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 10 мл/мин и < , или уровень мочевины крови >36ммоль/л;

-уремический перикардит;

-жизнеопасная гипергидратация, отек легких рефрактерный к терапии мочегонными;

-наличие олигоанурии – выделения в сутки не более 0,5 л мочи даже при форсированном диурезе

-прогрессирующая уремическая энцефалопатия и/или нейропатия;

В дневном стационаре – отделении гемодиализа вам помогут:

• Определить причины возникновения почечной дисфункции;
• Определить патологические изменения: острая или хроническая недостаточность;
• Провести качественный медицинский осмотр;
• Назначить диагностику почечной недостаточности;
• Произвести лечение почечной недостаточности;
• Составить прогноз по окончанию лечения;
• Назначить профилактику почечной недостаточности.

Процедура проводится 3 раза в неделю. Длительность ее составляет от 240 мин до 270 мин.

В дневном стационаре проводятся:

— определение программы или метода диализа, в том числе с учетом степени тяжести основного и сопутствующих заболеваний и наличия инфекционных и неинфекционных осложнений; — оценка функции доступа для диализа; — изменение предписания лечения методами диализа в зависимости от клинического состояния пациента, функции доступа для диализа и изменения степени тяжести, сопутствующих заболеваний; — динамическое наблюдение больных, получающих лечение методами диализа. Проведение антропометрии, измерение артериального давления, пульса, температуры тела, контроль функции доступа для диализа, состояния гидратации или верификация величины «сухого веса», дозы диализа, эффективного времени диализа, не восполняемой ультрафильтрации и других параметров процедуры диализа; — назначение и оценку лабораторного и инструментального обследования для обеспечения контроля качества лечения; -обеспечивает тщательное обследование больных с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, вторичного гиперпаратиреоза, неконтролируемой артериальной гипертензией, проводится лечение интрадиализной гипертензии ежедневными сеансами гемодиализа, ГДФ- ONLINE; -диализная терапия Минерально — костных нарушений дополняется современной фармакотерапией, в частности кальцимиметиками, несодержащими кальций фосфат-связывающими препаратами, активаторами рецепторов витамина Д; — оценку риска развития осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи методами диализа; выработку рекомендаций по тактике лечения и обследования ; — обеспечивает отбор, обследование и перевод больных на трансплантацию почки, при необходимости направляет в нефрологическое отделение потенциальных реципиентов и доноров для обследования на предмет возможности выполнения трансплантации; — проводит обучение пациентов с хронической почечной недостаточностью и их родственников методам контроля и профилактики осложнений диализного доступа, а также осложнений хронической почечной недостаточности. Отделение развернуто на 15 ди­ализных мест. Парк аппаратов «Искусственная почка» насчитывает 15 диализных мест, работающих в 4 смены круглосуточно. Для диализа используются диализаторы с мембраной нового поколения (из полисульфона, благодаря высокой проницаемости такой мембраны кровь проходит глубокую очистку, и выводится больший объем токсинов, чем с обычной мембраной из целлюлозы), глюкозосодержащие концентраты диализирующей жидкости, установлена высокопроизводительная система водоочистки, качество воды которой полностью соответствует мировым стандартам

Наше отделение оборудовано пандусами, поручнями, что очень важно для пациентов с ограниченными возможностями здоровья.

В отделении гемодиализа пациенты могут получить консультативную помощь всех специалистов НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина –филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Подключение к аппарату искусственной почки и регулярное прохождение процедуры позволяют продлить жизнь от 15 до 25 лет. Пациенты, отказавшиеся от данной процедуры, имеют риск летального исхода намного раньше – за считанные месяцы.

Как проводят процедуру?

Гемодиализ и перитонеальный диализ можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно, на дому. Если пациент находится в клинике, то он постоянно под присмотром медперсонала, и, если что-то пойдет не так — будет немедленно оказана помощь

Это важно в первую очередь для пациентов в тяжелом состоянии, с риском развития жизнеугрожающих состояний. Диализ в привычной домашней обстановке зачастую более комфортен, он позволяет максимально адаптировать лечение к повседневной жизни

Перед гемодиализом устанавливают диализный венозный катетер. Затем пациента проводят в диализную и подключают к аппарату. Если больной находится в отделении реанимации, то аппарат можно установить прямо там, возле кровати. Обычно первая процедура продолжается 2–3 часа, в это время медперсонал регулярно, через каждые 15 минут, контролирует артериальное давление, частоту пульса и температуру тела пациента. В дальнейшем гемодиализ проводят обычно как минимум по 3–4 часа 3 раза в неделю. График может различаться, в зависимости от степени выраженности и характера почечной недостаточности. Во время лечения пациенту нужно регулярно взвешиваться и сдавать анализы крови, чтобы контролировать эффективность процедур и понять, когда их можно прекратить.

При перитонеальном диализе в брюшную полость устанавливают трубку — перитонеальный катетер. Это простая и безопасная процедура. Затем брюшную полость заполняют через катетер диализатом. Он представляет собой стерильный раствор глюкозы или аминокислот. Токсичные продукты обмена выводятся через брюшину в диализат, который затем сливают через тот же катетер. Таким образом, брюшную полость превращают в «почку».

Главное преимущество перитонеального диализа перед гемодиализом в том, что он дает пациенту максимальную свободу и позволяет вести привычный образ жизни с минимальными ограничениями. Можно легко научиться менять диализат самостоятельно ручным способом, это нужно делать 2–5 раз в сутки. Приезжать в клинику на осмотры можно 1–2 раза в месяц. В клиниках перитонеальный диализ проводят автоматизированным способом, используют циклеры — устройства, которые сами меняют диализат ночью. На ночь катетер подключают к аппарату на 10–12 часов.

Что лучше: перитонеальный диализ или гемодиализ?

Однозначного ответа на этот вопрос не существует. Перитонеальный диализ зачастую удобнее, позволяет с минимальными ограничениями заниматься повседневной деятельностью. Но при выраженном нарушении функции почек более эффективен гемодиализ. Некоторые пациенты отдают предпочтение гемодиализу, потому что им сложно самим менять жидкость при перитонеальном диализе — это нужно делать регулярно, очень аккуратно. Перитонеальный диализ плохо подходит для больных с выраженными жировыми отложениями, обширным рубцовым процессом в области живота.

Выбирая между двумя методиками, врач учитывает следующие факторы:

• состояние функции почек;
• общее состояние пациента;
• сопутствующие заболевания;
• возможность и желание пациента проходить лечение на дому;
• образ жизни пациента и его личные предпочтения.

Решение о том, какой вид диализа проводить, в каждом случае принимают индивидуально. Поговорите с врачом, спросите, почему он назначил в вашем случае именно такую методику и именно такой график, обязательно ли вам находиться во время лечения в стационаре. Доктора в клиниках «Евроонко» всегда открыты к диалогу и обязательно предоставят вам подробную информацию.

Во время диализа при почечной недостаточности нужно тщательно контролировать потребление жидкости, белка, натрия, калия и фосфора. Врач-диетолог может составить для пациента индивидуальный рацион, с учетом функции почек, потребностей организма, сопутствующих заболеваний. Любые лекарственные препараты нужно принимать строго с разрешения врача. Многие лекарства, в том числе противоопухолевые препараты, обладают нефротоксичностью либо выводятся почками.

Показания для гемодиализа

строгие показания:

• количество выделяемой мочи менее 500 мл в сутки (олигоанурия);
• функция почек сохранена на 10-15%, почки очищают менее 200 мл крови в минуту;
• уровень мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;
• уровень креатинина в плазме крови более 1 ммоль/л;
• уровень калия в плазме крови более 6 ммоль/л;
• уровень стандартного бикарбоната крови ниже 20 ммоль/л;
• признаки нарастающего отека мозга, сердца, легких, которые не удается снять лекарственными средствами.

Порядок установления инвалидности

В период пандемии коронавирусной инфекцией Правительство РФ утвердило Временный порядок признания лица инвалидом, который действует до 1 октября 2021 г. Порядок установления инвалидности один и тот же независимо от физиологических показателей гражданина (проблемы слуха, зрения и т.п.)1.

Установлено, что медико-социальная экспертиза (МСЭ) проводится заочно в целях предотвращения распространения коронавируса. В случае обжалования гражданином результатов МСЭ в городе или районе МСЭ может проводиться в главном бюро медико-социальной экспертизы или Федеральном бюро медико-социальной экспертизы в очном порядке.

Медицинская организация в направлении на МСЭ, выданном гражданину впервые, указывает результаты обследований, отражающих состояние здоровья гражданина, степень нарушения функций организма, состояние компенсаторных возможностей, сведения о проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятиях.

Медицинская организация может сформировать направление на МСЭ без проведения дополнительных обследований: для граждан, имеющих заболевания и нарушения функций организма, предусмотренные приложением к Правилам признания лица инвалидом (утв. Постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 95), и для граждан, направляемых на МСЭ с целью разработки индивидуальной программы реабилитации или абилитации, если ранее в течение года до дня формирования направления были проведены обследования, подтверждающие такие заболевания или нарушения функций организма.

Отделение, в котором лечат почечную недостаточность

Жители города Москвы для получения направления и прикрепления к гемодиализному центру должны пройти консультацию у главного внештатного специалиста – нефролога Департамента здравоохранения г. Москвы в консультативно-диагностическом отделении Городской клинической больницы №52.

Жители субъектов РФ могут поступить на лечение в Дневной стационар НИИ урологии и интервенционной радиологии имения Н.А. Лопаткина по направлению формы 057/у.

Платные медицинские услуги предоставляются в виде комплексной программы медицинской помощи, по желанию пациента, или гражданам, обеспечение которых бесплатными медицинскими услугами не предусмотрено законодательством Российской Федерации (гражданам иностранных государств, лицам без гражданства).

Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!

Москва, 8 (499) 110 — 40 — 67