Аневризма аорты

Симптомы аневризмы аорты

К сожалению, диагноз аневризмы аорты не всегда может быть установлен  в «холодный период» (до развития осложнений), так как это заболевание обычно протекает бессимптомно.  Чаще всего её обнаруживают случайно при выполнении флюорографии, ультразвуковых или томографических исследований, выполненных в связи с другими заболеваниями

Лечение аневризмы восходящего отдела аорты до развития осложнений гораздо безопаснее для пациента, поэтому в ранней диагностике аневризмы аорты  важное значение придается плановой диспансеризации.. Стоит отметить, что каждый сотый пациент, умерший внезапно — умирает от расслоения аорты.

Стоит отметить, что каждый сотый пациент, умерший внезапно — умирает от расслоения аорты.

Жалобы обычно появляются, когда аневризма начинает расслаиваться или, увеличиваясь, сдавливает окружающие органы и ткани. Появляется боль или нарушение функций тех органов, которые располагаются в области аневризмы. Вначале  это не носит яркого характера и, поэтому, не настораживает ни пациента, ни врача.

Однако, боль усиливается при развитии этих смертельно опасных осложнений аневризмы аорты — это  одна из самых сильных болей, которую может испытывать человек. Она локализуется в груди, если аневризма располагается в восходящем, нисходящем отделах или в её дуге, или  в животе, если она образовалась в брюшном отделе. Характерна  резкая слабость, бледность, нередко человек  теряет сознание.

Нарушение кровоснабжения органов, находящихся в зоне разрыва аневризмы или расслоения аорты (головной или спинной мозг, почки, кишечник, верхние или нижние конечности) — приводит к потере функции этих органов, а большой объем кровопотери при разрыве аорты — представляет собой наиболее серьезную опасность.   Для спасения жизни счет идет на минуты. Если раннее хирургическое лечение недоступно, то  смертность при расслоении аорты в первый день составляет 1 % в час (один человек из ста умирает каждый час). В течение первых суток от расслоения аорты погибает 33% пациентов, 50% больных в течение 48 часов и 75% — в течение двух недель.   Только раннее хирургическое вмешательство дает возможность спасти значительную часть больных .

Методы лечения аневризмы аорты

Основной метод лечения аневризмы любого отдела аорты — это хирургический. Смысл метода заключается в замене расширенного участка аорты с целью предотвращения его дальнейшего растяжения и разрыва.  Для замены аорты используются два способа — эндоваскулярный (внутрисосудистый) метод с использованием специального  внутрисосудистого протеза (стент-графта), и открытая операция -протезирование аорты.

Для каждого метода имеются свои показания, и каждому из них присущи свои преимущества и недостатки.

Преимущества хирургического метода заключаются в его универсальности, то есть возможности исправления всех нарушений, связанных с аневризмой аорты, вне зависимости от отдела и характера поражения. Например, при аневризме восходящего отдела аорты и поражении аортального  клапана проводят  протезирование аорты, аортального клапана в сочетании с коронарным шунтированием.

Для проведения операции на восходящем отделе аорты и ее дуге необходимо применение искусственного кровообращения, системной гипотермии и зачастую — полной остановки кровообращения. 

Показания к оперативному лечению

• поперечный размер аневризмы, 
• темп роста аневризмы;
• формирование осложнений данного заболевания. 

Для каждого отдела аорты существует пограничный предел поперечного размера аорты, после достижения которого  риск разрыва аорты статистически достоверно увеличивается. Так, для восходящего и брюшного отдела аорты  опасным в плане разрыва является поперечный диаметр аневризмы  5 см, для грудного отдела аорты — 6 см. Если диаметр аневризмы увеличивается более чем на 6 мм за 6 мес, то это тоже является показанием к операции. Угрожающими в плане разрыва и расслоения аорты являются также мешковидная форма аневризмы и расширения аорты меньше того диаметра, который является показанием для операции, но сопровождающиеся  болями в месте  расширения и нарушениями функций предлежащих органов. Расслоения и свершившиеся разрывы аневризм  являются абсолютными показаниями к экстренной операции.

Проблема века — атеросклероз

Атеросклероз — это отложения холестерина в стенке сосуда в виде бляшек, которые могут частично или полностью закрывать просвет сосуда. Этот процесс происходит с возрастом у всех, но по-разному. На его развитие влияет наследственность (инфаркты или инсульты у ближайших родственников в раннем возрасте), уровень холестерина и его фракций в крови, образ жизни (курение, отсутствие физической активности, плохое питание) и наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет, заболевания почек). Все эти заболевания и состояния способствуют более быстрому и интенсивному росту атеросклеротических бляшек.

Самый “популярный” атеросклероз — облитерирующий — когда атеросклеротические бляшки откладываются на стенках сосудов и поэтому перекрывают их. Обычно он поражает крупные артерии эластического и мышечно–эластического типа — например, терминального отдела аорты, подвздошных или бедренных артерий. Часто — это нижние конечности. От этого вида атеросклероза умирают во всем мире, потому что он заканчивается инсультом или инфарктом. Меньше знают о сосудорасширяющем атеросклерозе — когда нарушается питание сосудистой стенки, из-за чего она расширяется, образуя мешок. На заключительной стадии атеросклероза второго типа его называют аневризма аорты. Аневризма бывает в грудной или брюшной аорте. Как показывает статистика, брюшная аневризма случается чаще. Но одинаково опасны все аневризмы. В один неожиданный момент мешок разрывается и человек погибает. О сосудорасширяющем атеросклерозе говорят меньше, но от него умирают так же часто, как от облитерирующего. Процент умирающих от сосудорасширяющего атеросклероза довольно высок — до 75%.

Аорта доставляет кровь от сердца ко всем органам и тканям проходя через грудную клетку и брюшную полость. Нормальный диаметр брюшного отдела аорты — около 2 см. Когда диаметр увеличивается в 1,5-2 раза, формируется аневризма. Чтобы предотвратить разрыв аневризмы, делают эндопротезирование. Аневризма аорты — одно из самых непредсказуемых заболеваний. Очень часто она появляется и постепенно увеличивается в размерах незаметно для пациента — поэтому иногда первым клиническим симптомом аневризмы становится ее разрыв. Частота возникновения аневризм с возрастом растет.

Разрыв аневризмы обычно ведет к смертельному исходу, каким бы ни было лечение. Выживаемость пациентов после стандартной процедуры протезирования аорты, даже в плановом порядке, — невысокая, умирает каждый пятый пациент.

Открытое хирургическое вмешательство при аневризме аорты

Операция выполняется под общим наркозом. Суть операции в удалении аневризматического расширения и замещении его синтетическим протезом. В большинстве случаев последствия операции благоприятные. Средний показатель серьёзных осложнений и летального исхода при открытых вмешательствах составляет от 2 до 5 %. Однако, может быть выше при вовлечении в аневризму почечных и/или подвздошных артерий, а также в силу имеющейся у пациента сопутствующей патологии.

Послеоперационное наблюдение в стационаре, как правило, составляет от 10 до 14 дней. Реабилитация в раннем послеоперационном периоде занимает около 1-2 месяцев.

Подробную информацию можно найти на странице посвящённой открытому хирургическому вмешательству.

1.Что такое артериальная аневризма головного мозга и почему она возникает?

Артериальная аневризма головного мозга – это состояние, характеризующееся выпячиванием стенок артерии и образованием мешкообразной полости, которая быстро заполняется кровью и увеличивается в размерах. Опасность аневризмы головного мозга заключается в том, что выпячивание артериальных стенок с последующим истончением чревато их разрывом и высвобождением крови в оболочечные пространства головного мозга – субарахноидальным кровоизлиянием. Несмотря на то, что выпуклый участок артериальной стенки давит на окружающие его нервы и ткани, аневризма сосудов головного мозга в большинстве случаев никак себя не проявляет и остается незамеченной до тех пор, пока не произойдет ее разрыв. Все это может привести к инсульту, нарушению некоторых функций мозга и другим необратимым последствиям

Поэтому очень важно как можно раньше выявить аневризму головного мозга и начать наблюдение за ней

Почему возникают аневризмы?

К сожалению, нельзя назвать точную причину аневризмы сосудов головного мозга и выпячивания стенок артерий. Однако, основываясь на медицинских наблюдениях, можно выделить следующие факторы, способствующие развитию этих образований:

• Наследственный фактор. Одной из самых распространенных причин развития аневризм являются врожденные дефекты, наблюдаемые в мышечном слое церебральных артерий.
• Гемодинамические нарушения: повышенное артериальное давление и неравномерный кровоток. Нарушение кровотока способствует более сильному давлению крови на стенки артерии, что приводит к ее истончению и выпячиванию.
• Генетические патологии. Патологические явления, передающиеся по наследству, когда артерии и вены головного мозга переплетаются, также способствуют нарушению кровообращения и образованию аневризм.
• Злокачественные новообразования. Опухоли, метастазы и другие новообразования, локализирующиеся в головном мозге, нередко сопровождаются развитием аневризм сосудов головного мозга.

Перечислим другие причины аневризм сосудов головного мозга:

• прием наркотических средств;
• курение;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• атеросклероз;
• инфекционные заболевания;
• черепно-мозговые травмы.

Наука марафонца или как бег влияет на сердечно-сосудистую систему

Во время бега усиливается сердцебиение и повышается артериальное давление. Сердце работает с повышенной нагрузкой. Поэтому при нагрузках средней интенсивности отмечают положительный, тренирующий эффект на сердечно-сосудистую систему. Но при слишком интенсивных и частых нагрузках появляется отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему. А если в сосудах имеются выраженные атеросклеротические бляшки, то такие нагрузки могут привести к недостаточному расширению сосудов и ишемии (снижению кровоснабжения) в органах и тканях или даже к разрыву бляшек с последующим тромбообразованием.

Поэтому, прежде чем интенсивно заниматься бегом, особенно после 40 лет, если вы курите или раньше курили (даже 15 лет назад), если у вас повышенное давление или глюкоза крови, надо предварительно пройти обследование у кардиолога, который проведет нагрузочные пробы.

То, что нужно или бегать регулярно или лучше вообще не заниматься физической активностью, потому что резкие нагрузки вредны для сердца, — миф. Всегда лучше практиковать какую-то физическую активность, чем не заниматься вообще. Например, в клинических рекомендациях европейского общества кардиологов по профилактике ишемической болезни сердца (сентябрь 2016 года) рекомендуют аэробные (динамические) нагрузки 150 минут в неделю (30 минут в день 5 дней в неделю). Лучше всего: ходьба до легкой усталости или 75 минут в неделю энергичной аэробной нагрузки (15 минут 5 раз в неделю — например, бег трусцой или комбинация этих активностей) и аэробные нагрузки, насыщающие кислородом (это может быть велосипед, плавание или теннис). В любом возрасте полезны прогулки 2 раза в неделю по 1,5-2 часа (8-10 км), но только не при сильном ветре и холоде. Не нужно внезапно начинать заниматься очень интенсивно, нагрузки обычно увеличивают постепенно.

Тип А расслоения аорты

Типа А является более распространенным и опасным типом расслоения аорты. При этом типе расслоения разрыв внутреннего слоя аорты происходит в ее восходящей части, там, где аорта ответвляется от сердца, или в зоне между восходящей и нисходящей частями аорты, которая может распространяться до брюшного отдела аорты. Предпочтительным методом лечения типа А расслоения аорты является операция.

Оперативные вмешательства при таком диагнозе проводят в современных сосудистых и кардиологических центрах в Москве. Во время операции хирурги удаляют максимально возможную часть расслоившейся аорты, блокируют поступление крови в стенку аорты и замещают участок аорты синтетической трубкой, которая называется трансплантат. Некоторым людям с таким типом расслоения аорты во время операции одновременно заменяют аортальный клапан, если при расслоении аорты развивается его повреждение. Если необходима замена аортального клапана, клапан размещают внутри трансплантата, который используется для восстановления аорты.

Причины развития аневризмы брюшной аорты

• атеросклероз, при котором появление на стенке аорты холестериновых бляшек постепенно снижает её прочность, что способствует выпячиванию на одном из участков;
• врождённая предрасположенность, передаваемая по мужской линии, подтверждённая многолетними наблюдениями: наличие аневризмы у отца говорит о 50%-й вероятности появления этого заболевания у сына;
• воспалительный процесс хронического вялотекущего характера, который протекает в самой стенке аорты либо в жировой ткани, которая окружает сосуд;
• травматическое повреждение стенки при травме или ранении живота, хирургической операции либо эндоваскулярном вмешательстве.

Атеросклеротические проявления становятся причиной в 85-90% случаев развития приобретённой аневризмы в брюшном отделе аорты. Признаками предрасположенности к развитию заболевания являются курение, артериальная гипертония и лёгочные заболевания в хронической форме.

Диагностика аневризмы аорты

В диагностике аневризм аорты наибольшее значение имеют так называемые визуализационные методики (УЗИ, МРТ, КТ, АГ).   В восходящем отделе аорты ,  её дуге и в брюшном отделе   можно   обнаружить  аневризму  ультразвуковыми методами (УЗИ). Для диагностики аневризмы нисходящего (грудного) отдела  аорты необходимы рентгеновские  методы (рентгенография, компьютерная томография). Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения выполняются контрастные методы исследования. В настоящее время  оптимальным методом диагностики, дающим наиболее полную информацию о локализации, протяженности, диаметре аневризмы и ее отношении к близлежащим органам является мультиспиральная компьютерная томография — аортография.

Статистика и факты

Аневризма брюшной аорты (АБА) это локальное или диффузное расширение диаметра аорты более чем 2 раза. Аневризма брюшной аорты составляют 95% от всех аневризм, при этом примерно у 9% людей старше 65 лет заболевание протекает бессимптомно. Частота заболевания составляет 2-5% среди мужчин старше 60 лет. Пик заболеваемости у мужчин отмечается после 80 лет, а у женщин после 90 лет, соотношение мужчин и женщин с АБА 4:1.
К сожалению, течение заболевания прогрессирующее. Размер аневризмы увеличивается в среднем на 10% в год, часто без симптомов и единственным проявлением заболевания может быть ее разрыв со смертельным исходом. Ежегодно в мире диагностируется до 200 000 случаев аневризм брюшной аорты.
В США от разрывов и послеоперационных осложнений АБА умирает до 15 000 человек в год, при этом от 30 до 50% пациентов погибает от разрыва аневризм брюшной аорты до оказания медицинской помощи. Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место среди всех причин смерти и 10-е место среди причин смерти у мужчин старше 60 лет.
Существует несколько классификаций аневризм брюшной аорты. Наибольшее распространение получила анатомическая классификация, согласно которой различают аневризмы расположенные ниже почечных артерий — инфраренальные (95% АБА) и выше почечных артерий — супраренальные.
Примерно в четверти случаев АБА – в процесс вовлечены и подвздошные артерии (артерии таза, которые отходят от брюшной аорты). В 12 % случаев АБА сочетается с аневризмой выше расположенной грудной части аорты. Основные факторы риска возникновения аневризмы это: мужской пол (5-6-кратный риск), возраст (1.7-кратный риск).
Наличие аневризмы у членов семьи увеличивает риск развития АБА в двое. Так, например, от 15 до 25 % пациентов с АБА имеют или имели родственника первой степени с аневризмой брюшной аорты.
Важным фактором возникновения и развития аневризмы брюшной аорты является курение. Так курильщиков с АБА в пять раз больше чем некурящих, 75% пациентов с АБА 4 см и более – курильщики. Риск возникновения аневризмы брюшной аорты увеличивается в зависимости от стажа курения и ежедневного количества выкуриваемых сигарет.
Риск разрыва аневризмы увеличивается при артериальной гипертонии, наличии хронических заболеваний легких, определенных формах аневризматического мешка (симметричные аневризмы меньше подвержены разрыву, чем ассиметричные). Однако основной фактор разрыва – размер аневризматического мешка.
Смертность при аневризме брюшной аорты с диаметром 4 см менее 5% в год, а смертность при АБА в с внутренним диаметром более 9 см составляет более 75 % в год.

Доказательная медицина и мифы кардиологии

До 90-х годов российские кардиологи лечили, опираясь на мнения или взгляды разных медицинских школ, которые часто не согласовывались между собой по научным исследованиям. Когда массовое появление компьютеров помогло повсеместно внедрить принципы доказательной медицины, были сформулированы единые требования к проведению научных исследований. При оценке лекарств стали применять двойные слепые рандомизированные исследования, которые отличаются высокой точностью и беспристрастностью. Создали единую базу знаний и оценки всех проводимых в мире исследований, соответствующих высокому научному и техническому уровню. В результате резко повысилась эффективность и безопасность диагностики и лечения пациентов.

Миф, с которым сталкиваются все врачи, но который особенно опасен в кардиологии, можно выразить одной расхожей фразой: “Не пейте лекарства, разрушите печень”. Лекарства метаболизируются в печени и выводятся через печень или почки, но они не разрушают их. Отмена подобранной терапии может привести к резкому повышению артериального давления, уровня холестерина и других показателей. Это обостряет заболевания от инфаркта и инсульта до диабетической комы. Удивительно, но принимать БАДы (биологически активные добавки) или алкоголь в любом количестве пациенты не боятся.

Второй частый миф в практике кардиолога — это ошибочное мнение о вреде препаратов для снижения холестерина — статинов. Большое число исследований по принципам доказательной медицины подтверждают высокую эффективность этой группы лекарств в предотвращении развития атеросклероза и его последствий (инфаркта, инсульта, поражения артерий ног, кишечника), эти препараты включены во все общепринятые рекомендации. Статины требуют постоянного несложного лабораторного контроля для того, чтобы избежать довольно редких побочных эффектов. Индивидуальная непереносимость бывает при применении любого лекарства или даже продукта питания. При использовании статинов тоже, но редко.

Часто задаваемые вопросы

Среднее время пребывания в стационаре 3-4 дня. Как правило, в день поступления утром вы проходите обследование, включающее в себя клинический и биохимический анализ крови (приезжать нужно натощак), делаете рентгеновский снимок, ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца и консультацию кардиолога и кардиохирурга. Если все показатели в норме, на следующий день проводится операция по устранению порока. На третий день мы проводим контрольные исследования и выписываем Вас.

Для госпитализации в наш стационар вам понадобится паспорт или свидетельство о рождении ребенка.

Если пациент детского возраста, нужна справка о санэпидокружении (о том, что в последнее время ребенок не контактировал с инфицированными больными), которую вы получите в поликлинике по месту жительства.

Желательно иметь при себе предыдущие консультативные заключения, ЭКГ и рентгеновский снимок органов грудной.

Направление от кардиолога по месту жительства НЕ ТРЕБУЕТСЯ. Вы можете приехать на консультацию и последующее лечение в порядке самообращения. Если Вам более 30 лет или вы ощущали перебои в работе сердца, желательно провести холтеровское мониторирование по месту жительства. Такое исследование можно провести и у нас, но это увеличит Ваше время пребывания в стационаре на 1-2 дня.

Если вы страдаете хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки необходимо сделать фиброгастродуоденоскопию. В случае подтверждения заболевания, Вам необходимо пройти курс лечения по месту жительства. Такое исследование можно провести и у нас, но это увеличит Ваше время пребывания в стационаре на 1-2 дня в случае отсутствия язв и эррозий.

Как правило, длительность операции в пределах 1-1,5часа. Но при сложных анатомических вариантах время операции может увеличится.

Всем взрослым пациентам операция проводится под местной анестезией. Пациент может наблюдать за ходом операции и общаться с персоналом. Исключение составляют пациенты с дефектом межпредсердной перегородки, которым во время операции требуется контроль транспищеводного УЗИ и для комфорта пациента операция проводится в состоянии медикаментозного сна. Все эндоваскулярные операции у детей и мнительных пациентов проводятся под общей анестезией.

Самый неприятный момент — это укол местного анестетика в паховую область. Затем болевая чувствительность полностью исчезает.

Через 3-6 месяцев имплантированные устройства полностью прорастают своими клетками — покрываются эндотелием и их уже не отличить от внутренней поверхности сердца. Все устройства выполнены из высокотехнологичного медицинского сплава, который не вызывает реакций отторжения или аллергических реакций.

Нет, установленные устройства не ощущаются.

Да, на КТ ограничений нет. На МРТ производители имплантов гарантируют безопасность при 1,5 и 3 Тесла. Перед обследованием обязательно сообщите радиологу о том, что у Вас установлен внутрисердечный имплант.

Необходимо ограничить сильную физическую нагрузку на 6 месяцев. Необходима профилактика респираторных инфекций, тонзиллита, кариеса. В случае, если заболевание начало развиватьс я, в схему лечения нужно включить антибактериальные препараты, после консультации с врачом. В течении первого месяца после операции необходимо также ограничить половую жизнь.

Немедленно вызовите скорую помощь, указав по телефону какой вид операции Вы перенесли. Затем перезвоните врачу, который делал операцию.

О “хорошем” и “плохом” холестерине

Только треть необходимого холестерина мы получаем извне, а две трети синтезируем самостоятельно. Из холестерина в организме вырабатываются соли желчных кислот (без них невозможно переваривание жиров), стероидные гормоны (отвечают за репродуктивную функцию), кортизол (регулирует углеводный обмен). Холестерин необходим для клеток почек, селезёнки и для функций костного мозга, он отвечает за прочность клеточных мембран. В коже из холестерина под влиянием света образуется витамин D. В общем, холестерин необходим нам примерно так же, как жиры,белки, углеводы и вода.

Еще не так давно в России нормой считали уровень холестерина 6,5 ммоль/литр, а в Японии — 3,5 ммоль/литр. Сейчас в Европе, США и России нормой общего холестерина считается уровень ниже 5,2 ммоль/л. Но главный показатель — холестерин липопротеидов низкой плотности, называемый в народе “плохой” холестерин. У людей с низким риском развития он должен быть менее 3,0 ммоль/л, у пациентов с высоким риском — меньше 2,6 ммоль/л, а у тех, кто имеет атеросклероз и его осложнения — ишемическую болезнь сердца, мозга и др. сосудистых зон, — его целевой уровень менее 1,8.

Факторы риска

К факторам риска расслоения аорты относятся:

• Неконтролируемое высокое артериальное давление (гипертоническая болезнь), которое выявляют в двух третях всех случаев;
• Склерозирование артерий (атеросклероз аорты);
• Дефект клапана аорты (двустворчатый аортальный клапан);
• Врожденное сужение аорты (коарктация аорты);
• Ослабление и выбухание артерий (уже существующие аневризмы аорты).

У людей с некоторыми генетическими заболеваниями риск развития расслоения аорты выше, чем среди остального населения. К таким заболеваниям относятся:

• Синдром Тернера. При этом синдроме нередко повышено артериальное давление, развивается хроническая ишемическая болезнь сердца, а также другие заболевания.
• Синдром Марфана. Для этого синдрома характерно ослабление соединительной ткани, которая поддерживает различные структуры в организме. У людей с таким синдромом в семейном анамнезе аневризмы брюшной аорты, грудного отдела аорты и других сосудов. Слабые кровеносные сосуды склонны к расслоению и легко разрываются.
• Синдром Элерса-Данло. Эта группа заболеваний соединительной ткани характеризуется предрасположенностью кожи к образованию синяков и растяжению, а также хрупкостью суставов и кровеносных сосудов.
• Синдром Лойеса-Дитца. Это заболевание соединительной ткани характеризуется наличием перекрученных артерий, особенно в области шеи. Считается, что у людей с синдромом Лойеса-Дитца повышен риск развития расслоения аорты и образования аневризм.

К другим потенциальным факторам риска относятся:

• Пол. У мужчин примерно в два раза чаще встречается расслоение аорты, чем у женщин.
• Возраст. Пик заболеваемости расслоением аорты приходится на возраст 60-70 лет.
• Употребление кокаина. Употребление этого наркотика может быть фактором риска расслаивающей аневризмы аорты, потому что приводит к кратковременному резкому повышению артериального давления.
• Беременность. В редких случаях расслоение аорты происходит у практически здоровых женщин во время беременности. 

Патологическая анатомия, патогенез

Рис. 1. Гигантская сифилитическая аневризма аорты

По механизму развития аневризмы подразделяют на истинные (aneurisma verum), связанные с нарушением нормальной структуры стенки аорты, ложные (aneurisma spurium), представляющие собой пери-аортальную гематому, и расслаивающие. Аневризмы бывают диффузные и ограниченные. Первые выглядят как значительное расширение просвета аорты разной длины, иногда до 10 см, веретенообразной или цилиндрической формы. Ограниченные аневризмы представляют собой очаговые выпячивания стенки аорты мешковидной, ладьевидной, воронкообразной формы. Величина их различная, до размера головы ребенка (рис. 1). Входное отверстие аневризмы овальной или щелевидной формы с ровными краями, имеет малые размеры или равно диаметру аневризмы.

Рис. 2. Атеросклеротическая аневризма брюшной аорты с пристеночным тромбозом

Встречаются множественные, обычно мешковидные аневризмы; возможны варианты комбинированных аневризм на одном участке аорты. Внутренняя поверхность аневризмы редко остается гладкой, обычно она бугристая, со вторичными атеросклеротическими и гиперпластическими изменениями, покрыта тромбами (рис. 2), которые могут целиком заполнить небольшую аневризму. Окраска на эластин выявляет участие структур стенки аорты в формировании аневризмы. Соединительнотканный каркас и мышечные элементы стенки аорты могут резко обрываться на границе с аневризмой и замещаться рубцовой тканью. Лишь в стенке небольших аневризм остаются истонченные эластические волокна. В старых аневризмах внутренний слой формируется заново с образованием эластических волокон. Наружный слой состоит из соединительной ткани с наличием лимфоцитарных инфильтратов.

Сифилитические аневризмы являются закономерным исходом сифилитического мезаортита, сохраняют его морфологические черты, имеют чаще мешковидную, реже веретенообразную форму.

Большие аневризмы восходящей аорты и ее дуги вызывают узуру грудины и прилежащих частей ребер, сдавление левого возвратного гортанного нерва (с картиной паралича левой голосовой связки), плечевого сплетения, крупных шейных нервов, симпатических шейных узлов, верхней доли левого легкого, трахеи, крупных бронхов с явлениями бронхита.

Аневризмы грудной аорты часто ведут к узуре позвонков с картиной поперечного миелита от сдавления спинного мозга, изредка возможно сдавление пищевода.

При резко выраженном атероматозе аорты с атрофическими и деструктивными изменениями средней оболочки создаются предпосылки для расширения аорты в виде диффузной ее аневризмы. Ложные травматические аневризмы представляют собой пери- и параортальную гематому. В процессе уплотнения и организации фибрина формируется фиброзная стенка с расположенными вокруг инфильтратами из лимфоидных и гистиоцит арных клеток. В дальнейшем развиваются эластические волокна, разрастается интима и эндотелий, выстилающий мешок преимущественно около «шейки» аневризмы.

Микотические эмболические аневризмы аорты возникают при септическом язвенном аортите (см.) в случаях sepsis lenta, когда локализация инфицированных тромбов на интиме вызывает некротические и воспалительные процессы в стенке. Не исключена возможность эмболии vasa vasorum. При быстром разрушении стенки формируется небольшая аневризма со склонностью к разрыву, однако известно и хроническое течение таких аневризм. Аррозионные аневризмы развиваются вследствие перехода воспаления из очагов гнойного периостита, туберкулезного спондилита и лимфаденита на стенку аорты с разрушением наружной и части средней оболочки и выпячиванием оставшихся слоев наружу. В их стенке обнаруживают туберкулезные грануляции, казеозные массы.

Веретенообразная аневризма аорты, наблюдается в области артериальной связки. Аневризма синусов аорты локализуется чаще в правом синусе, тонкая стенка которого служит продолжением septum membranaceum, в связи с чем возможен прорыв в правый желудочек.

Симптомы аневризмы аорты

Клиника заболевания зависит от места расположения аневризмы и степени расширения стенки аорты. При расширении аорты в восходящей части — аортальная недостаточность – основное проявление заболевания.

Симптомами ее могут быть:

• ослабление пульса на стороне поражения;
• охриплость голоса (паралич левой голосовой связки) вследствие сдавления левого возвратного гортанного нерва;
• смещение гортани вследствие передачи пульсации аневризмы на бронхи, трахею и гортань;
• одышка вследствие сдавления трахеи и бронхов аневризмой;
• больные занимают вынужденное положение – лежа на боку с высоко поднятыми головой и плечами;
• возможно сдавление легкого с развитием пневмонии.

При расположении аневризмы в нисходящей части грудного отдела аорты могут быть следующие проявления:

• боли за грудиной, обусловленные растяжением нервных сплетений аорты; в отличие от стенокардии, они менее интенсивны, более продолжительны и не проходят после приема нитроглицерина;
• нарушение глотания возникает при сдавлении аневризмой нижнего отдела пищевода.

Если же расширение аорты произошло в брюшной ее части, то обнаружение чаще всего становится случайной находкой, поскольку никаких симптомов она не давала. Иногда все-таки можно заподозрить патологию по таким проявлениям:

• постоянная тупая непроходящая боль часто в нижней половине живота, пояснице, не связанная с движениями тела;
• ощущение пациентами пульсации или пульсирующего образования в животе;
• при увеличении аневризмы боли резко усиливаются и начинают нести жгучий, нестерпимый характер.

Разрыв аневризмы сопровождается резкой интенсивной болью с развитием шока от потери крови.