Задержка внутриутробного развития плода: причины, диагностика, лечение, последствия

Роль плаценты в физическом развитии плода

Фетальный рост в значительной степени модулируется плацентарной функцией, ведь плацента отвечает за дыхание и питание младенца. Плацентарные нарушения приводят к критическим респираторным, печеночным и почечным нарушениям функции плода. В этом случае его рост и развитие затормаживаются.

Ранние проблемы с плацентой возникают из-за неполного вторжения трофобластов, что приводит к ремоделированию (патологическому изменению) миометрических артерий и уменьшению маточно-плацентарного кровотока, что обычно связано с преэклампсией (тяжелое состояние, сопровождающееся отеками, повышенным давлением и другими неприятными симптомами) и ограничением роста плода.Исследования показывают, что способность маточной плацентарной единицы поддерживать плод постепенно уменьшается. Одновременно происходит увеличение диаметра пупочной артерии, изменение скорости и объема кровотока в ответ на растущие потребности плода. Эти параметры фактически покрывают постепенно снижающуюся способность матоплацентарной системы удовлетворять требования для нормального роста и развития.

Причины задержки развития плода

Очень важный аспект, влияющий на перспективы развития ребенка – нахождение причины проблемы во время диагностики IUGR. Определение причины внутриутробного торможения роста плода дает возможность смягчить его влияние на развивающийся плод и, следовательно, обеспечить его правильное развитие.

Однако это не всегда возможно, несмотря на наличие современных диагностических тестов. В таких случаях, если сроки позволяют, а задержка развития очень велика женщина может сделать аборт.

Причины IUGR можно разделить на четыре группы:

• Факторы плода: инфекция, порок сердца, дефекты, хромосомные расстройства, многоплодная беременность;
• Материнские факторы: сердечно-сосудистые заболевания – гипертония, заболевания почек, ацидоз, анемия, повышение температуры тела, диабет, курение, употребление алкоголя, наркотики, неправильное употребление лекарств, низкий социальный статус, иммунный фактор (антифосфолипидный синдром);
• Плацентарные факторыпреждевременное отделение плаценты, воспаление, плацентарные кисты, тромбоз, аномальные прикрепления пуповины
• Маточные факторы: нарушения кровотока, миома, нарушения соединительной ткани, патологическое строение матки.

Причины задержки развития плода

Любое отставание ребенка во внутриутробном росте и созревании связано с недостаточным поступлением либо усвоением питательных веществ и кислорода. Непосредственными причинами подобных нарушений могут быть патологические изменения в фетоплацентарной системе, организмах матери и плода, плодных оболочках. Обычно задержка развития возникает под воздействием таких факторов, как:

• Болезни матери. Ограниченное поступление кислорода и питательных веществ наблюдается при анемии и других заболеваниях крови, патологических состояниях, сопровождающихся спазмом сосудов и сердечной недостаточностью (гипертонии, симптоматических артериальных гипертензиях, гестозах, печеночных и почечных заболеваниях). Риск задержки повышен у пациенток с гинекологической патологией, эндокринопатиями (сахарным диабетом, гипотиреозом), перенесших острые инфекции.
• Поражение плода. Поступающие питательные вещества хуже усваиваются при наличии у ребенка генетических дефектов (синдрома Патау, синдрома Дауна), пороков развития центральной нервной системы, сердца, почек. Риск возникновения аномалий и задержки развития повышается при внутриутробном заражении плода инфекционными агентами — внутриклеточными паразитами (токсоплазмами, микоплазмами), вирусами герпеса, краснухи, ВИЧ, Коксаки, гепатитов В и С.
• Поражение плаценты и оболочек плода. Повреждение более 10-15% плацентарной ткани сопровождается формированием фетоплацентарной недостаточности — ключевой причины задержки внутриутробного созревания ребенка. Плод испытывает кислородное голодание при инфарктах плаценты, ее преждевременной отслойке или инволюции. Рост плода может нарушаться при хориоамнионите, патологии пуповины (наличии истинных узлов, воспалении), маловодии, образовании амниотических перетяжек и др.
• Конфликт в системе «мать-ребенок». Изоиммунная несовместимость плода и женщины с разными группами крови или Rh-фактором проявляется гемолизом эритроцитов плода и образованием токсичного непрямого билирубина. Гемолитическая анемия и патологические процессы, происходящие в детском организме, препятствуют достаточной оксигенации и усвоению питательных веществ, поступающих от беременной. Как следствие, нормальное развитие замедляется.
• Недостаточное питание женщины. У пациенток, которые питаются низкокалорийными продуктами, имеют однообразный несбалансированный рацион с дефицитом белков, сложных углеводов, микро- и макроэлементов снижается уровень питательных веществ в крови. Из-за этого пластические процессы в тканях и органах плода замедляются, что сопровождается задержкой развития. Зачастую подобная причина является ведущей у больных из социально неблагополучных семей.
• Неблагоприятные внешние воздействия. Риск ухудшения здоровья и возникновения расстройств в фетоплацентарном комплексе повышен у женщин, которые работают на производствах с вибрационными, химическими, лучевыми, термическими нагрузками или проживают в экологически неблагоприятных условиях. Прямой токсический эффект оказывают никотин, алкоголь, наркотические вещества, некоторые медикаменты (противосудорожные средства, ингибиторы АПФ).

Дополнительным фактором, провоцирующим задержку нормального развития плода, является отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Расстройство чаще возникает у беременных с нарушенной менструальной функцией, привычными выкидышами или преждевременными родами, бесплодием в анамнезе. Недостаток в питательных веществах также может наблюдаться при многоплодной беременности из-за относительной фетоплацентарной недостаточности.

Диагностические мероприятия

При подозрении на данную патологию женщине рекомендуется пройти полное диагностическое обследование. В первую очередь врач собирает анамнез пациентки, уточняет перенесенные ранее гинекологические заболевания, особенности течения предыдущей беременности. Затем проводится физикальное обследование с обязательным измерением окружности живота, дна матки, роста и веса женщины.

Дополнительно может потребоваться ультразвуковое исследование, допплерометрия (оценка кровотока в артериях и венах) и кардиотокография (непрерывная запись ЧСС плода, его активности и непосредственно маточных сокращений). На основании результатов проведенных тестов специалист может подтвердить диагноз или опровергнуть его.

Что такое синдром задержки внутриутробного развития плода

Например, срок 32 недели, а плод отстает в развитии на 2 недели, то есть его масса, рост, окружность головы соответствует 30 неделям беременности.

Параметры плода сопоставляют со средними значениями, и для подтверждения диагноза проводят повторное УЗИ.

Патология не имеет клинических проявлений, поэтому беременная не догадывается о развитии негативного процесса в ее утробе.

Заподозрить ЗРП может гинеколог, где основополагающей причиной станет отсутствие роста матки и живота соответственно.

Внутриутробное отставание плода выражается не только в недоборе массы тела и роста.

Например, беременная М. утверждала, что малыш на экране монитора при УЗ диагностике мал лишь потому, что муж невысокого роста, да и вес его не превышает 40 кг.

Конечно, генетический признак передается по наследству, но для предупреждения фатальных последствий необходимо полное обследование в динамики.

Упущенное время с таким диагнозом выражается в угнетении дыхательной и сердечной активности, нарушение мозгового кровоснабжения.

СЗВРП может являться причиной антенатальной гибели плода.

Последствия и возможные осложнения

Малыши с такой патологией после появления на свет могут иметь отклонения различной степени тяжести, их последующая совместимость с обычной жизнью во многом будет зависеть от родителей.

Первые последствия появляются уже при родоразрешении (гипоксия, нарушения неврологической природы). Задержка внутриутробного развития плода тормозит созревание ЦНС и ее функций, которая влияет на все системы. У таких детей обычно ослаблены защитные силы организма, в более зрелом возрасте существует повышенная вероятность появления недугов сердечно-сосудистой системы.

У малышей до пяти лет часто диагностируется медленный набор веса, психомоторное отставание в развитии, неправильное формирование систем внутренних органов, гипервозбудимость. В подростковом возрасте высокий риск заболевания диабетом. Такие дети обычно склонны к полноте, у них появляются проблемы с артериальным давлением. Это вовсе не означает, что их ежедневное существование будет сводиться к приему лекарственных препаратов и жизни в больницах. Им попросту потребуется чуть больше внимания уделять собственному питанию и ежедневным физическим нагрузкам.

Некоторые дети, у которых была диагностирована задержка внутриутробного развития плода 2 степени и проведено соответствующее лечение, не отличаются от своих сверстников. Они ведут привычный образ жизни, занимаются спортом, общаются с друзьями и получают образование.

Диагностика СЗРП

Диагноз СЗРП ставит врач по результатам комплексных исследований, которые включают:

— наружное акушерское исследование (наружное измерение таких параметров, как окружность живота и высота дна матки);

— ультразвуковое исследование. Исследование, которое называется ультразвуковой фетометрией, позволит определить форму, а также степень СЗРП, а также установить некоторые возможные причины.

Более точная диагностика возможна при фетометрии в динамике, с разницей в 2 недели;

— допплерометрия (УЗИ Доплера). Сканирование кровотока и определение его нарушений;

— кардиотокография (КТГ)– определение реакции сердечных сокращений ребенка в ответ на раздражители.

Стоит отметить, что при истинной СЗРП показания допплера и КТГ будут иметь отклонения от нормы (выраженность зависит от степени тяжести СЗРП), а при так называемой конституционной гипотрофии (обусловленной особенностями конституции малыша) отклонений не будет.

Причины ЗВУР

Задержка внутриутробного развития возникает, если какая-либо проблема или аномалия препятствует росту клеток и тканей или ведет к уменьшению размера клеток. Такое может произойти в случае, когда плод не получает достаточно питательных веществ и кислорода, необходимых для роста и развития органов и тканей, или из-за инфекции.

Существует много факторов, которые могут влиять на скорость внутриутробного развития плода, включая нижеперечисленные и их комбинации.

Материнские факторы:

• возраст женщины (менее 16 и более 35 лет);
• высокогорная местность и гипоксия матери;
• низкий социально-экономический статус и проживание в развивающейся стране;
• этническая принадлежность или раса;
• злоупотребление психоактивными веществами (активное и пассивное курение, алкоголь, запрещенные наркотики, такие как марихуана или кокаин);
• лекарственные препараты (варфарин, стероиды, противосудорожные препараты, противоопухолевые препараты, антиметаболиты и антагонисты фолиевой кислоты);
• тяжелая физическая работа;
• рост и вес матери до беременности (ИМТ менее 20, вес менее 45 кг и более 75 кг);
• интервал между беременностями (менее 6 месяцев или 120 месяцев или более);
• рождение в прошлом ребенка маленького для гестационного возраста;
• вспомогательные репродуктивные технологии;
• плохое медицинское сопровождение беременности;
• голодание в период беременности;
• недостаточная прибавка в весе при беременности;
• бронхиальная астма у матери, цианотические врожденные пороки сердца;
• гематологические и иммунологические нарушения (приобретенные тромбофилии, такие как антикардиолипиновые антитела и волчаночный антикоагулянт);
• медицинские отклонения (гипертензивные расстройства при беременности и нет, диабет, связанный с васкулопатией, хронические заболевания почек, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, серповидноклеточная анемия);
• патологические состояния при беременности, такие как преэклампсия и диабет, связанные с васкулопатией;
• материнская инфекция, включая TORCH, малярия, туберкулез, инфекции мочевыводящих путей и бактериальный вагиноз.

Плацентарные факторы:

• вес плаценты (менее 350 грамм);
• нарушение маточно-плацентарного кровотока;
• плацентарная дисфункция (гипертензия беременных, преэклампсия);
• тромбофилия, связанная с маточно-плацентарной патологией;
• ограниченный плацентарный мозаицизм;
• аваскулярные ворсины;
• множественные инфаркты;
• частичная молярная беременность;
• синцитиальные узлы;
• хронические воспалительные процессы;
• одиночная пупочная артерия;
• отслойка плаценты;
• оболочечное прикрепление пуповины;
• плацентарная гемангиома;
• плацентарные инфекции (плацентарная малярия);
• инфекционный виллит;
• многоплодная беременность;
• хронический виллит неизвестной этиологии;
• снижение экспрессии тиоредоксина, глутаредоксина.

Фетальные факторы (т. е. связанные с плодом):

• маленький размер (50–70% новорожденных с МГВ, при соответствующем размере матери и этнической принадлежности)
• хромосомные аномалии (трисомии 13, 18, 21, аутосомные делеции, однородительская дисомия;
• генетические синдромы (синдром Блума, синдром Рассела-Сильвера, синдром Корнелии де Ланге, синдром Брахмана-де Ланге, синдром Мулибрея Нанизма, синдром Рубинштейна-Тейби, синдром Дубовица, синдром Секкеля, синдром Йохансона-Близзарда, синдром Фанкони, синдром Робертса и синдром де Санктиса — Каккьоне).
• большинство врожденных аномалий (трахеопищеводный свищ, врожденный порок сердца, врожденная диафрагмальная грыжа, дефекты брюшной стенки, такие как омфалоцеле и гастрошизис, дефект нервной трубки, такие как анэнцефалия и аноректальная мальформация);
• многоплодная беременность;
• врожденные инфекции (TORCH, малярия, врожденная ВИЧ-инфекция, сифилис);
• нарушения обмена веществ (агенезия поджелудочной железы, врожденное отсутствие островков Лангерганса, врожденная липодистрофия, галактоземия, гипофосфатазия, лепреконизм, фенилкетонурия плода, неонатальный сахарный диабет).

Рост плода зависит от различных гормонов, а именно: инсулина, гормонов щитовидной железы, надпочечников и гипофиза. Эти гормоны способствуют развитию ребенка, и любое нарушение в их работе приводит к ЗВУР.

Генетические факторы

В связи с недавними достижениями в области молекулярной биологии и генетики, роль генов матери, плода и плаценты стала важной и в настоящее время считается причиной ЗВУР

Задержка развития плода: последствия.

Последствия задержки развития плода более серьёзные, если она симметричная, началась ещё со второго триместра, так как это часто связано с хромосомными болезнями (синдром Дауна, Эдвардса) и врождёнными дефектами.

При асимметричной задержке роста прогноз более благоприятный. Однако если на задержку роста плода не обращать внимания, то это может привести к моторным и неврологическим проблемам, а в тяжёлых случаях и к внутриутробной смерти из-за хронической нехватки кислорода,

Тяжёлых последствий можно избежать, если за ребёнком наблюдать и вовремя провести родоразрешение. Однако детки часто рождаются более слабыми и возможны следующие последствия.

• Риск гипоксии и аспирации меконием во время родов.

• Более низкие показатели по шкале Апгар.

• Желтуха новорожденных. См. «Желтушка у новорожденных«.

• Гипогликемия (низкий уровень сахара в крови).

• Гипотермия (пониженная температура тела) из-за низкого содержания жира в организме.

В основном все проблемы можно решить, желательно чтобы роды происходили в перинатальном центре, где есть условия для выхаживания детей с маленьким весом. Температуру в первые дни малышу помогают поддерживать в специальном боксе или используют тёплые матрасы, ранний контакт кожа с кожей.

Желательна регулярная проверка уровня сахара в крови в первые несколько суток. Раннее грудное вскармливание в течение часа после рождения, при необходимости добавление смеси в основном позволяют избежать гипогликемии. Изредка вводят глюкозу внутривенно.

Желтуха новорожденных в большинстве случаев успешно лечится с помощью специальных ламп, которые есть практически во всех роддомах.

Обычно такие детки хорошо растут в первые три месяца жизни и могут догнать сверстников к первому дню рождения. Скорее всего, ваш ребёнок будет нормального роста и веса примерно в два года. Однако чем ниже вес и чем меньше гестационный возраст при рождении, тем меньше вероятность догнать нормальный рост и вес.

Для таких деток особенно важно обеспечение нормального ухода после рождения, грудное вскармливание, вакцинация (по достижении определённого веса). Возможно потребуется более тщательное наблюдение педиатра в первый год жизни

Большинство младенцев, которые имели внутриутробную задержку роста плода, имеют отличный долгосрочный прогноз.

Причины задержки внутриутробного развития плода

Если говорить обо всех негативных факторах, которые могут привести к ЗВУР, их достаточно много, начиная от вредных привычек и образа жизни будущей мамы, заканчивая серьезными проблемами здоровья, как репродуктивного, так и соматического.

Обратите внимание

Стоит сразу оговориться, что далеко не всегда небольшие размеры плода на УЗИ сразу являются поводом для постановки диагноза ЗВУР. У субтильной юной мамы невысокого роста с таким же супругом по определению не будет 4-ех килограммового ребенка.

Если же говорить о вредных факторах, их подразделяют на три группы:

• Материнские факторы,
• Проблемы, связанные с маткой и плацентой, репродуктивной сферой и гормонами,
• Плодовые факторы.

Если говорить о состоянии матери, влияющими факторами может стать многое:

• Ранний возраст для беременности, начиная с 13-14 лет до 17-ти,
• Возраст женщины после 35 лет, когда накапливается груз мутаций и соматических патологий,
• Низкое социально-экономическое положение, плохое питание, невозможность обеспечения медикаментами,
• Особенности, обусловленные расой и этнической принадлежностью, близкородственный брак,
• Конституциональные особенности – масса, рост, наследственность.

Также к формированию задержки развития могут приводить острые и длительные заболевания матери при беременности, обострение хронической патологии, труд в условиях опасных и вредных производств, переутомление, различные системы питания (веганство, диеты, пост), вредные привычки, а также прием некоторых лекарств при гестации.

К плодовым факторам риска ЗВУР относят:

• Наследственные заболевания, генетические аномалии, хромосомные патологии,
• Пороки сердца, пищеварения, почек,
• Проблемы развития нервной трубки (анэнцефалия, spina bifida и другие),
• Внутриутробное инфицирование крохи,
• Многоплодие с синдромом обкрадывая одного плода другим.

ЧАСТОТА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗВУР

В акушерской практике ЗВУР встречается в 5-17,6% случаев от всех беременностей, а среди мертворожденных плодов 20% имеют ЗВУР.

Ранняя неонатальная смертность в группе детей с задержкой внутриутробного развития в 4-8 раз выше по сравнению с детьми с нормальными показателями физического развития. У 50% детей с этой патологией регистрируются тяжелые острые и хронические заболевания. Частота рождения детей с ЗВУР зависит не только от тяжести, но и от длительности патологического воздействия на плод.

Возрастание частоты ЗВУР обусловлено прежде всего неудовлетворительном состоянием здоровья беременных и широким внедрением в практику здравоохранения комплекса лечебных мероприятий, направленных на сохранение беременности у больных женщин. В настоящее время доля беременных с экстрагенитальной патологией в нашей стране составляет 53,4%, а при использовании современных методов оценки здоровья населения, выявлено, что до 75% беременных имеют те или иные нарушения здоровья.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗВУР

В современном акушерстве и неонатологии выделяют две формы этой патологии: симметричную и асимметричную, которые различаются по этиологическому фактору, времени возникновения, степени нарушения состояния плода и прогнозу его жизнеспособности.

В основе классификации лежат соотношения размеров окружности головы ( ОГ), длины (Дл) и массы тела (ТТ) плода и новорожденного.

а) Симметричная ЗВУР ?ОГ = Дл = ТТ, (< 10 перцентилей,или >  2 ? )?. Окружность головы, (ОГ), длина тела (Дл) и масса тела (МТ) пропорционально снижены по сравнению с нормальными показателями для данного гестационного возраста.

Симметричная ЗВУР обусловлена либо снижением потенциальных возможностей плода к росту (генетические нарушения, внутриутробная инфекция), либо экзогенными факторами, действующими в ранние сроки беременности (неправильное питание матери, курение, употребление алкоголя, наркотиков). Симметричная форма ЗВУР развивается с ранних сроков беременности, для нее характерно равномерное уменьшение всех органов плода. 75% детей с этим типом ЗВУР имеют малые анатомические аномалии.

б) Асимметричная ЗВУР ?(ОГ = Дл > МТ, ( <10 перцентилей )?. Эта форма возникает чаще в III триместре беременности на фоне плацентарной недостаточности, вызванной различными экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности.

Асимметричная форма ЗВУР характеризуется неравномерным развитием различных органов и систем. Масса тела плода уменьшена непропорционально по отношению к длине и окружности головы. Окружность головы и длина ближе к ожидаемым перцентилям для данного гестационного возраста, чем масса тела. В меньшей степени отстает в развитие головной мозг и скелет плода, в большей — страдает органы брюшной полости (прежде всего печень) и грудной клетки. Асимметричная  гипотрофия может приводить  к рождению ребенка с неполноценным развитием ЦНС, менее способного к реабилитации.

С широким внедрением в акушерскую практику ультразвуковой биофотометрии стала возможным антенатально выявлять форму и степень тяжести синдрома в результате сопоставления фетометрических показателей с таковыми, характерными для данного срока нормально развивающейся беременности.

— при I степени тяжести ЗВУР наблюдаются отставание до 2 недель,

— при II степени — в пределах 2-4 недель,

— при III степени — более 4 недель.

По времени развития выделяют три типа ЗВУР плода:

I тип — развивается до 24 недель беременности;

II тип- в 28-32 недели беременности;

III тип — после 32 недель беременности.

Диагностика

Для диагностики СЗРП отправить могут на:

• УЗИ плаценты;
• УЗ-диагностику фетометрия плода;
• фонокардиография и кардиотокография плода;
• амниоцентез;
• биопсию ворсин хориона;
• плацентоцентез;
• кордоцентез и пр.

На начальных сроках женщину осматривают в гинекологическом кресле, позже прослушивают сердцебиение плода, измеряют окружность живота, оценивается высота дна матки. Также немаловажны лабораторные показатели. Рассмотрим подробнее каждый из методов.

УЗИ плаценты

Исследование необходимо для предупреждения отслоения плаценты, контроля степени ее зрелости и пр. Перед процедурой желательно выпить 200-400 мл воды, чтобы врач смог рассмотреть все более четко. Иногда излишки жидкости, наоборот мешают, поэтому не стоит переусердствовать.

УЗИ фетометрия плода

Диагностика определяет:

• хромосомные отклонения;
• пороки;
• различные отклонения от стандартных параметров (обхват головы, животика, длины костей и т. д.).

Проводится в каждом триместре, с целью контроля.

Фонокардиография и кардиотокография плода

При помощи фонокардиографии реально обнаружить отклонения в работе сердечной мышцы малыша. Процедура выполняется аппаратом фонографом. Такой метод диагностики позволяет на начальном этапе выявить гипоксию, позже – обнаружить обвитие пуповиной.

Что касается кардиотокографии, то тут идет регистрация шевелений ребенка, его сердцебиения. Также определяется маточный тонус. Целесообразно делать КТГ на разных периодах гестации и при родоразрешении. Специалист ставит на область живота датчики. Которые будут передавать нужную информацию, выводя на экран.

Если вышеперечисленные исследования показали какие-либо нарушения, есть смысл прибегнуть к дополнительным диагностическим процедурам. К примеру, назначают пункцию околоплодного пузыря. Будет производиться забор жидкости, которую в дальнейшем исследуют в лабораторных условиях. Это диагностическое исследование именуется амниоцентезом.

Для точного обнаружения аномалий берется биопсия ворсин хориона.

Иногда опытному врачу достаточно аускультации, чтобы выявить отклонения от нормы. В дополнение к этому на каждом приеме у беременной измеряется:

• ОЖ (каждые две недели обхват увеличивается на несколько сантиметров, в противном случае это означает задержку в развитии);
• высота маточного дна.