Спаечная болезнь

Лечение спаек

Главным методом лечения спаечного процесса является лапароскопия. С помощью специальных микроманипуляторов производится адгезиолизис — рассечение и удаление спаек. Методы разделения спаек включают в себя лазеротерапию (рассечение спаек при помощи лазера), аквадиссекцию (рассечение спаек с помощью воды, подаваемой под давлением) и электрохирургию (рассечение спаек с помощью электроножа).

Для профилактики образования новых послеоперационных спаек во время лапароскопии могут использоваться следующие методы:

• введение в пространства между анатомическими структурами различных барьерных жидкостей (декстрана, повидина, минеральных масел и пр.);
• окутывание маточных труб и яичников специальными полимерными рассасывающимися пленками.

Кроме того, после проведения лапароскопии в последние годы получила все большее распространение контрольная диагностическая лапароскопия через несколько месяцев после первой лапароскопии.

Типы операций по поводу непроходимости кишечника включают в себя:

• Хирургическая резекция: удаление обструкции необходимо при наличии массы, такой как опухоль.
• Удаление спаек: если у Вас есть рубцовая ткань, сжимающая кишечник снаружи, часто требуется отрезать их, хотя рубцовая ткань может вернуться снова.
• Размещение стента: стент, представляющий собой трубку, которая удерживает кишечник открытым, может быть размещен внутри кишечника, чтобы обеспечить прохождение пищи и стула и предотвратить закупорку. Это может быть необходимо, когда непроходимость кишечника повторяется или когда кишечник сильно поврежден.
• Колостома / илеостомия: если Ваш кишечник поврежден или воспален, может потребоваться постоянная или временная илеостомия или колостомия, которая является искусственным отверстием в животе для удаления отходов или стула. Иногда это временные структуры, необходимые для предотвращения распространения тяжелой желудочно-кишечной инфекции по всему организму. Однако возможно, что концы кишечника не могут быть повторно соединены, и эти отверстия могут потребоваться в течение длительного времени.
• Реваскуляризация. При ишемическом колите может потребоваться реваскуляризация, то есть восстановление заблокированных кровеносных сосудов, которые поставляют кровь в кишечник.

Профилактика

Клеточные и молекулярные механизмы образования спаек в настоящее время довольно хорошо изучены. Поэтому процесс спайкообразования после хирургических операций, в том числе и после лапароскопии, можно резко затормозить с помощью проведения так называемой адъювантной (вспомогательной) терапии. Данная терапия должна начинаться как можно раньше после проведенной операции (в первые дни и часы) и продолжаться несколько недель. Лечения направлено на подавление воспалительной реакции, подавление отложения фибрина в брюшной полости, активацию растворения фибрина.

Адъювантная терапия включает в себя применение следующих препаратов:

1. Фибринолитические агенты – вещества, растворяющие фибрин, вокруг которого образуются спайки: ФИБРИНОЛИЗИН, СТРЕПТОКИНАЗА, УРОКИНАЗА, ГИАЛУРОНИДАЗА, ХЕМОТРИПСИН, ТРИПСИН, ТКАНЕВЫЕ АКТИВАТОРЫ ПЛАЗМИНОГЕНА.
2. Антикоагулянты – препараты, препятствующие свертыванию крови: препараты ГЕПАРИНА, ОКСАЛАТЫ, ЦИТРАТЫ.
3. Антибиотики: ТЕТРАЦИКЛИНЫ, ЦЕФАЛОСПОРИНЫ, СУЛЬФАНИЛАМИДЫ.
4. Противовоспалительные средства: кортикостероиды, антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, прогестерон, блокаторы кальциевых каналов.

Выбор препаратов и схем лечения зависит от каждого конкретного случая и может быть сделан только лечащим врачом.

Показания к применению

Обструкция кишечника возникает в тонкой или толстой кишке, препятствуя прохождению непереваренной пищи и стула. Это может вызвать ряд серьезных осложнений, в том числе непоправимое повреждение кишечника, серьезные нарушения в жидкости и электролитах, а также кровотечение или утечка из кишечника. При отсутствии лечения артериальное давление может снизиться, что приведет к полиорганной недостаточности и смерти.

Обструкция кишечника может возникнуть в результате любого из следующих действий:

• Механическая обструкция, которая представляет собой закупорку внутри просвета (прохода) тонкой или толстой кишки, как правило, из-за рака, воспалительного заболевания кишечника, отека или инфекции
• Сжатие давления снаружи кишечника, как правило, из-за рака или рубцовой ткани (что часто является результатом предыдущих операций на брюшной полости или лучевой терапии)
• Скручивание самой кишки, которое может быть следствием рубцовой ткани, заболеваний мышц или заболеваний нервов
• Миопатия (заболевание мышц) или невропатия, которая может быть врожденной или приобретенной: эти состояния могут помешать правильному движению кишечных мышц, могут привести к коллапсу кишечника, сдавливанию просвета или могут привести к искаженным движениям (приводящим к скручиванию).
• Ишемический колит (потеря притока крови к отделу кишечника), как правило, в результате дефекта свертывания крови

Наиболее распространенные виды рака, ответственные за обструкцию кишечника, включают рак толстой кишки, рак желудка и рак яичников, хотя любой тип метастатического рака может вызвать обструкцию кишечника в тонкой или толстой кишке. Обструкции кишечника от рака толстой кишки, как правило, возникают в толстой кишке (толстой кишке).

Если лечение спаек не помогает

К сожалению, лапароскопия не может решить всех проблем, связанных со спаечным процессом. Можно освободить внутренние половые органы от спаек, но нельзя восстановить структуру и функцию маточных труб. Поэтому в случае ненаступления беременности в течение нескольких месяцев после проведенной лапароскопии следует подумать о переходе к более радикальным методам лечения бесплодия. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) один из самых известных методов оплодотворения в пробирке.

Для повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) принимают во внимание следующее:
1. Наличие сактосальпинксов (отграниченное скопление жидкости в маточной трубе) резко снижает эффективность метода ЭКО

Сактосальпинксы удаляют с помощью лапароскопии.
2. Перед процедурой экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) желательно пройти специальное иммунологическое обследование, позволяющее повысить шансы приживления зародышей.

Маточная трубаГистероскопияГистеросальпингографияЭкстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Теги:
бесплодие

Рассечение спаек брюшной полости и малого таза

Рассечение спаек брюшной полости и малого таза
Оперирует профессор К. В. Пучков (2020 г).

Пациентка — молодая девушка с тотальным спаечным процессом и бесплодием. Она перенесла 4 лапаротомии в анамнезе: нижнесрединная лапаротомия по поводу кист яичника, спленэктомия (удаление селезёнки) и лапаротомии по поводу спаечной кишечной непроходимости.

При лапароскопии очень важно безопасно ввести первый троакар. В этом помогает проведение предоперационного УЗИ с обнаружением, так называемого «акустического» окна – ультразвуковое сканирование брюшной полости в разных положениях тела пациента позволяет определить места фиксации кишечных петель к брюшной стенке и выявить свободный участок от спаек

Именно в этом месте оптимально устанавливать первый троакар для оптики. Его необходимо вводить по методике Хассана, с предварительным вскрытием брюшины под контролем глаза. Далее уже под контролем зрения вводятся последующие рабочие 5 мм троакары. Суть лапароскопической операции заключается в ревизии органов брюшной полости и последовательном пересечении всех обнаруженных спаек. Спайки между петлями кишки или между кишкой и брюшной стенкой я всегда рассекаю «холодным» способом 5 мм острыми ножницами, без использования электрохирургии. В конце операции я использую современные противоспаечные барьеры, которые минимизируют выпадение фибрина в области вмешательства и в несколько раз снижают вероятность развития рецидива спаечной болезни. Барьеры располагаются между органами и препятствуют прилипанию и сращениям. Эти материалы в течение 7–10 дней самостоятельно бесследно рассасываются в брюшной полости. Не стоит забывать, что это обязательный компонент хирургического лечения. Считается, что рассечение спаек — это относительно простая по технике операция, на самом деле — это достаточно сложное вмешательство, которое часто приводит к серьезным осложнениям!

В этом помогает проведение предоперационного УЗИ с обнаружением, так называемого «акустического» окна – ультразвуковое сканирование брюшной полости в разных положениях тела пациента позволяет определить места фиксации кишечных петель к брюшной стенке и выявить свободный участок от спаек. Именно в этом месте оптимально устанавливать первый троакар для оптики. Его необходимо вводить по методике Хассана, с предварительным вскрытием брюшины под контролем глаза. Далее уже под контролем зрения вводятся последующие рабочие 5 мм троакары. Суть лапароскопической операции заключается в ревизии органов брюшной полости и последовательном пересечении всех обнаруженных спаек. Спайки между петлями кишки или между кишкой и брюшной стенкой я всегда рассекаю «холодным» способом 5 мм острыми ножницами, без использования электрохирургии. В конце операции я использую современные противоспаечные барьеры, которые минимизируют выпадение фибрина в области вмешательства и в несколько раз снижают вероятность развития рецидива спаечной болезни. Барьеры располагаются между органами и препятствуют прилипанию и сращениям. Эти материалы в течение 7–10 дней самостоятельно бесследно рассасываются в брюшной полости. Не стоит забывать, что это обязательный компонент хирургического лечения. Считается, что рассечение спаек — это относительно простая по технике операция, на самом деле — это достаточно сложное вмешательство, которое часто приводит к серьезным осложнениям!

Послеоперационные спайки

При хирургических вмешательствах спайки образуются вследствие:

• гипоксии или ишемии тканей – недостаточного снабжения тканей кровью и кислородом;
• высушивания тканей во время операции;
• грубых манипуляций с тканью;
• присутствия инородных тел;
• присутствия крови;
• разделения бывших ранее спаек.

К инородным телам, вызывающим образование спаек, часто относятся частицы талька с перчаток врача, мелкие хлопковые волокна с марли или тампонов, шовный материал. Спайки образуются и при эндометриозе. Во время менструации в брюшную полость через маточные трубы может попадать небольшое количество менструальной крови, содержащей живые клетки слизистой оболочки матки (эндометрия). В норме эти клетки удаляются с помощью собственной иммунной системы, но при наличии каких-либо неполадок они приживаются и образуют функционирующие островки эндометрия, которые менструируют внутрь брюшной полости. Вокруг этих очагов и образуются спайки.

Лапароскопическая цистаднексэктомия при выраженном спаечном процессе

Лапароскопическая цистаднексэктомия при выраженном спаечном процессе
Оперирует профессор К. В. Пучков (2020 г).

Сегодня я хотел бы продолжить тему спаечного процесса и записал для вас трансляцию из нашей новой операционной, в которой вы сможете увидеть оперативное вмешательство по поводу большой кисты яичника размером около 11см в диаметре.
Вы увидите, что операция проводится по поводу кисты яичника, но по данным УЗИ мы знаем, что у пациентки имеется выраженный спаечный процесс.
Такая операция подразумевает обязательное владение оперирующим врачом широкими хирургическими навыками работы с тонкой и толстой кишкой.
Эта операция прекрасно демонстрирует преимущества работы хирурга именно лапароскопическим методом, когда под большим увеличением и малотравматично можно рассечь спайки в сложной анатомической зоне.
Пациентка перенесла экстирпацию матки, остался яичник, в котором выросла цистаденома.
Сигмовидная кишка буквально распластана по этому образованию, поэтому сначала я рассекаю все спайки вокруг него, чтобы отделить кишку, и только потом перехожу к работе непосредственно на яичнике.
В конце видео я продемонстрирую вам иссечённую кисту, чтобы убедиться в доброкачественности опухоли.
На окончательном гистологическом исследовании — муцинозная цистаденома.
По окончанию операции в область малого таза вводится противоспаечный гель — Антиадгезин (Корея).

Восстановление после операции на кишечнике

После операции по поводу непроходимости кишечника вашему желудку и кишечнику потребуется время, чтобы восстановить нормальную активность и выздороветь. Возможно, Вам не разрешат есть сразу. Ваша диета будет постепенной, от жидкости до мягкой и более объемной пищи.

Возможно, Вам понадобится обезболивающее в течение первой недели после процедуры

Некоторые лекарства, такие как опиоиды, могут мешать заживлению, вызывая тяжелые запоры и, таким образом, используются с осторожностью. Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать кровотечение желудка или кишечника

Как правило, обезболивающие препараты тщательно вводятся и контролируются после операции по поводу непроходимости кишечника, а внутривенное введение фентанила, панадола или метадона является одним из распространенных методов обезболивания.

По мере того, как Вы меняете свою диету, Вам также может потребоваться рентген живота, чтобы подтвердить, что Вы лечитесь и что не осталось блокировки. В течение всего этого времени Вам понадобятся внутривенные жидкости для поддержания гидратации и питания. По мере изменения диеты у Вас должны начаться небольшие испражнения, и Вы можете ожидать нормальных испражнений, как только начнете есть твердую пищу.

Полное восстановление может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Нелегко предсказать, сколько времени Вам понадобится для восстановления, так как это зависит от того, насколько хорошо Вы переносите жидкости и твердые вещества, а не от типа операции. Однако, операция включает удаление большого участка толстой кишки, и может занять занять некоторое время, чтобы оправиться.

Спайки кишечника: причины и последствия

Организм человека устроен так, что все его брюшные органы покрыты пленкой (брюшиной), которая удерживает внутренние органы в правильном положении и обеспечивает их нормальную работу. Когда же в брюшной полости появляется воспалительный процесс, наш организм самостоятельно пытается остановить распространение инфекции. «Ограждаясь» от места воспаления, он выделяет специальное вещество – фибрин, который склеивает между собой листы брюшины. Со временем в этих местах образуются более плотные сращения – спайки.

Причинами их возникновения могут быть травмы живота, побочные эффекты от приема некоторых препаратов или врожденные патологии развития. Но чаще всего спаечная болезнь поражает человека именно после вмешательств

Важно знать, что заболевание может долгое время протекать бессимптомно, или проявится острой болью практически сразу после открытой операции

Подробнее об опасности спаечной болезни рассказывает Тарас Гавриленко, заведующий отделением хирургии с центром проктологии Запорожской областной больницы, хирург высшей категории: «Спайки в брюшной полости нарушают естественное расположение внутренних органов и кишечника, вызывая тем самым завороты кишечника,  спазмы связок и мышц. Чаще всего мы сталкиваемся с одним из самых сложных проявлений спаечной болезни – острой кишечной непроходимостью. В таких случаях пациентам проводится немедленная операция, ведь при оказании несвоевременной медицинской помощи при острой кишечной непроходимости до 90 % пациентов погибает».

Спайки, образовавшиеся в результате воспаления

Маточные трубы, матка и яичники могут вовлекаться в спаечный процесс, возникающий при воспалении соседних органов (аппендиците – воспалении червеобразного отростка), а также при поражениях тонкого и толстого кишечника. В этом случае сами половые органы страдают мало: спаечный процесс почти не нарушает их внутреннюю структуру. Если же воспаление возникает внутри половых органов, происходит не только образование спаек, но и повреждение самих половых органов.

Наиболее незащищенной в этом отношении является маточная труба — один из самых нежных и тонко устроенных гладкомышечных органов. Она играет ключевую роль в обеспечении зачатия и поддержке беременности в ее начале.

Сперматозоиды, попадающие во влагалище, фильтруются сквозь слизь шейки матки, проходят через полость матки и попадают в маточную трубу. Перистальтика — движения маточной трубы — помогает сперматозоидам попасть в наружную треть (ампулу) маточной трубы, где происходит процесс зачатия. Во время овуляции – выхода яйцеклетки из яичника — маточная труба «засасывает» зрелую яйцеклетку. Если на момент попадания яйцеклетки в маточную трубу там находятся сперматозоиды, происходит оплодотворение, и образовавшийся зародыш в течение нескольких дней движется к полости матки, где произойдет его погружение в слизистую оболочку матки (имплантация). Доставка зародыша в полость матки обеспечивается движениями маточной трубы и активной работой микроресничек маточной трубы.

Таким образом, маточная труба не только обеспечивает транспортировку половых клеток и зародыша, но и создает среду для оплодотворения и развития эмбриона в течение первых 5—6 дней внутриутробного развития. Изменение состава жидкости, которая вырабатывается в маточной трубе, может погубить зародыш. Местный иммунитет внутри маточной трубы минимален, то есть там почти нет механизмов, обеспечивающих отторжение чужеродных веществ, ведь зародыш наполовину чужероден, маточная труба не отторгает его, а избыточная активность иммунной системы неблагоприятна для развития беременности. Вот почему маточные трубы так легко становятся жертвой так называемой восходящей инфекции (попадающей из влагалища и полости матки). Хирургические и диагностические вмешательства в полости матки (аборты, диагностические выскабливания, гистероскопия, эхогистеросальпингография) облегчают попадание инфекции в маточные трубы.

Попав в маточные трубы, инфекция сначала поражает слизистую маточной трубы (эндосальпинкс), затем — мышечный слой (миосальпинкс), и только на последнем этапе в воспалительный процесс вовлекается самый наружный слой маточной трубы (перисальпинкс) и возникают условия для образования спаек. Если лечение спаек запоздало или недостаточно эффективно, после выздоровления остаются не только спайки, но и необратимые повреждения слизистой оболочки трубы и ее мышечного слоя. Реснички исчезают, а на месте гладкомышечных волокон образуется рубцовая ткань. Маточная труба может превратиться в соединительнотканный мешок (сактосальпинкс), т.е. она утрачивает способность продвигать оплодотворенную яйцеклетку. При таких нарушениях устранение спаек не может восстановить функцию маточной трубы, а наличие очага воспалительного процесса приводит к снижению вероятности наступления беременности даже в трубе с противоположной стороны или с помощью оплодотворения в пробирке. В таких случаях для увеличения шансов наступления беременности с помощью ЭКО, которое может быть проведено после выздоровления, приходится удалять всю трубу целиком. В результате воспаления может произойти склеивание и сращение стенок маточной трубы, что приводит к непроходимости трубы для яйцеклетки и также является показанием для разделения спаек или удаления трубы.

Диагностика

Заподозрить наличие спаек в брюшной полости можно у пациенток, в прошлом перенесших воспалительные заболевания малого таза, хирургические операции на органах малого таза и брюшной полости и у женщин, страдающих эндометриозом. Однако только у половины пациенток с наличием более двух факторов риска развития спаечного процесса в анамнезе спайки обнаруживаются во время лапароскопии (операции, во время которой в передней брюшной стенке делают небольшие отверстия, через которые вводят оптический прибор, позволяющий осмотреть полость, и специальные хирургические инструменты).

Гинекологический осмотр позволяет предположить наличие спаечного процесса в брюшной полости с вероятностью 75%. Непроходимость маточных труб по данным гистеросальпингографии (в матку вводят контрастное вещество, производят рентгенологические снимки) и ультразвуковое исследование с большой степенью достоверности указывает на наличие спаечного процесса, однако проходимость маточных труб не позволяет исключить наличия спаек, серьезно препятствующих наступлению беременности. Обычное ультразвуковое исследование не позволяет достоверно обнаружить наличие спаек малого таза. Очень перспективным в диагностике спаечного процесса на сегодняшний день представляется метод ядерного магнитного резонанса (ЯМР, или магниторезонансная томография, МРТ). С помощью этого метода получают снимки, отражающие «состояние дел» на разных уровнях.

Главным методом диагностики спаечного процесса является метод лапароскопии. Он позволяет не только обнаружить наличие спаек и оценить тяжесть спаечного процесса, но и провести лечение спаек.

Различают 3 стадии спаечного процесса по данным лапароскопии:I стадия: спайки располагаются вокруг маточной трубы, яичника или в другой области, но не мешают захвату яйцеклетки;II стадия: спайки располагаются между маточной трубой и яичником либо между этими органами и другими структурами и могут мешать захвату яйцеклетки;III стадия: происходит либо перекрут маточной трубы, либо ее закупорка спайками, либо полная блокада захвата яйцеклетки.

При оказании несвоевременной помощи при острой кишечной непроходимости до 90 % пациентов погибает

Сейчас Валерий Федорович восстанавливается уже после второй операции по поводу спаек в Запорожской областной больнице. Когда у мужчины снова начались проблемы, симптомы были схожими, и он уже самостоятельно приехал в областную больницу: «Спустя две недели я чувствую себя хорошо и готовлюсь к выписке – хирургам ЗОКБ снова удалось спасти мне жизнь

Спасибо им за оперативность: в моем состоянии было очень важно, что в больнице в шаговой доступности есть все обследования от анализов до УЗИ и КТ. Крайне важно, что в больнице есть приемное отделение, где меня осмотрели различные специалисты узкого профиля, быстро поставили диагноз и в экстренном порядке отправили в операционную, где уже ждала команда высококлассных хирургов»

Пациент чувствует себя отлично перед выпиской и планирует скорее вернуться к любимой работе

Радостный и улыбчивый мужчина не хочет и вспоминать, каким было ее состояние до операции. Он рассказывает о планах, мечтает скорее вернуться на работу: Валерий Федорович работает инструктором служебного собаководства на одном из предприятий Запорожья, дрессирует собак. Он с такой любовью и теплотой отзывается о своих подопечных, говорит, что его работа давно превратилась в хобби и общение с животными приносит ему удовольствие. Пациент признается, что слишком любит свою жизнь, чтобы уступать в борьбе со спаечной болезнью.

«В Запорожской областной клинической больнице созданы все условия для оперативной и качественной помощи пациентам с неотложными состояниями. Это и мощнейший в регионе диагностический комплекс, наличие специализированного приемного отделения, где пациента могут осмотреть узкопрофильные специалисты и установить точный диагноз, отдельный хирургический блок, который работает 24/7. Но самое главное, это годами отточенное мастерство лучших в городе хирургов, которые спасают тысячи жизней ежегодно», – подытожил Игорь Шишка, главный врач Запорожской областной больницы.