Хирургическая инфекция (сепсис, местная хирургическая инфекция, осложнения, свищи). симптомы и лечение

Неонатальный сепсис

При развитии сепсиса у новорождённых (источник — гнойный процесс в тканях и сосудах пуповины — пупочный сепсис) характерны рвота, понос, полный отказ ребёнка от груди, быстрое похудение, обезвоживание; кожные покровы теряют эластичность, становятся сухими, иногда землистого цвета; нередко определяются местное нагноение в области пупка, глубокие флегмоны и абсцессы различной локализации.

К факторам сепсиса у новорождённых относятся:

• Инфекционно-воспалительные заболевания у беременной (пиелонефрит, аднексит, кольпит);
• Признаки инфицирования амниона («грязные» воды, наложения на плаценте);
• Внебольничные роды;
• Инфекции у родильницы (эндометрит, мастит);
• Безводный период в родах > 6 часов.

Если сепсис у новорожденного возникает в течение первых 72 часов жизни, так называемый ранний сепсис, то принято считать, что инфицирование произошло до родов или в родах. Если развитие сепсиса происходит после 3-го дня жизни, то инфицирование ребенка было возможно как в родах, так и уже после рождения.

Другие заболевания из группы Болезни уха и сосцевидного отростка:

Методы лечения

Основная цель лечения пациента заключается в восстановлении утраченных функций, устранении негативных последствий полиорганной недостаточности и предупреждении осложнений. Для этого назначаются медикаментозные препараты из группы антибиотиков, НПВС, гормонов, антикоагулянтов и др. При необходимости выполняется переливание крови или ее компонентов, проводится профилактика ДВС-синдрома, внутренних кровотечений, коллапса. На всем протяжении лечения, пациент должен соблюдать строгий постельный режим.

При тяжелом течении применяются хирургические методы лечения. К ним относятся экстракорпоральная детоксикация, устранение кишечной непроходимости, удаление нежизнеспособных органов, которые начали некротизироваться.

Литература

• Шлапоберский В. Я. Хирургический сепсис: (Клиника и лечение) / М-во здравоохранения СССР ; Центр. ин-т усовершенствования врачей. — М.: , 1952. — 196 с. — (Библиотека практического врача).
• Скворцов М. А. Пупочный сепсис // Многотомное руководство по патологической анатомии. — М., 1960. — Т. 3.
• Бубличенко Л. И., Хаскин С. Г. Послеродовые инфекционные заболевания // Многотомное руководство по акушерству и гинекологии. — М., 1964. — Т. 3, кн. 2.
• Белокуров Ю. Н., Граменицкий А. Б., Молодкин В. М. Сепсис / Рецензент: М. И. Лыткин. — М.: Медицина, 1983. — 128 с. — (Библиотека практического врача: Важнейшие вопросы хирургии). — 80 000 экз.

Вторичный сифилис

Вторичный сифилис. Для этой стадии характерно образование на туловище яркой сыпи. Высыпания могут выглядеть как дерматиты  (кожные, аллергические заболевания ), поэтому при появлении сыпи обязательно требуется консультация врача — дерматовенеролога. Язвочка заживает самостоятельно, бесследно или оставляя рубчик, не беспокоит и проходит спустя пару недель даже без лечения. Но анализы крови на сифилис становятся резко положительными. От момента заражения проходит 1.5 — 2 месяца, а человек болеет и не знает об этом. 

Далее, сыпь на теле проходит самостоятельно и больного человека вводит в заблуждение, высыпания прошли, язвочки нет — ЗДОРОВ! Но, через 1-2 месяца сифилитическая  картина повторяется с новой силой: сифилитическая ангина, полиаденит (все лимфатические узлы увеличиваются и болезненны), температура повышается, появляется общая слабость, сыпь на теле ( менее яркая ), на ладонях и на подошвах — папулы, выпадение волос  и т.д. Бледная трепонема начинает внедряться во все внутренние органы и системы, не оставляя им шанса нормально функционировать.

Подготовка к операции:

Стерилизация наборов хирургического инструмента. Допускается стерилизация в сухожаровом шкафу; в автоклаве; кипячением; холодная стерилизация в спец. растворах (подходит не для всех видов операций) с обязательным соблюдением инструкции. Не допускается стерилизация в 70 град. спирту, особенно для полостных операций и при операциях на костях и суставах. В начале операционного дня, простерилизованный инструмент выкладывают на специальный стол, накрытый стерильной простыней. Инструменты накрывают стерильным бельем (рис.4). Как правило, готовится два общехирургических набора. Если планируются операции на костях, суставах или другие узкоспециализированные операции, то обязательна стерилизация дополнительных наборов специализированного хирургического инструмента. Нарушать герметичность хранения инструмента до операции нельзя.

Подготовка хирурга, операционных ассистентов. Руки моются и дезинфицируются до локтя по общепринятым в хирургии, методикам Волосы на голове закрываются специальной хирургической шапочкой, рот и нос закрываются хирургической маской. Далее стерильными руками берется стерильный хирургический халат, хирург его одевает, часто при помощи ассистента. Затем одеваются стерильные хирургические перчатки, при этом руки заранее также должны быть обработаны антисептическими растворами. Манжеты перчатки одеваются поверх манжеты хирургического халата. Некоторые врачи думают, что можно просто одеть стерильные перчатки на необработанные руки и приступать к операции, не понимая, что в таком случае стерильность перчаток нарушается, как внутри так и снаружи (рис. 5).

Подготовка пациента и операционного поля. Область операции должна быть полностью очищена от волос подчистую, с большим запасом, чтобы можно было по необходимости увеличить разрез. Удаление волос, мытье, просушивание лучше делать за пределами операционной. Поле операции обрабатывают антисептическими растворами по общепринятым в оперативной хирургии, методикам. Все это делается ассистентами. Операционное белье, стерильные тампоны, стерильный шовный материал, хирургические инструменты и т. д. выкладываются на подготовленный инструментальный стол или столы (рис. 6) ассистентом или хирургом, полностью подготовленным к операции, как было описано выше.

Вскрытие упаковок с тампонами, шовным материалом и т.д. проводит ассистент, а подготовленный хирург или операционный ассистент берет стерильными руками или стерильным инструментом, то, что находится внутри упаковки. Инструментальный стол обязательно должен быть накрыт стерильным бельем или простыней. Не допускается подготавливать инструментальный стол путем «пшыканья» на него спиртовыми антисептическими растворами. Далее, подготовленное операционное поле обкладывают стерильным бельем, таким образом, чтобы все животное было накрыто, кроме места операции (рис. 7).

В идеале, операционное поле лучше накрывать специальным бельем с операционными «окнами», из пленки. При этом, разрез делается прямо по пленке. Операционное белье, которым накрыто животное, нельзя трогать ассистентам с неподготовленными, нестерильными руками.

Теперь можно приступать к операции. Но, если во время операции хирург или ассистенты хирурга стерильными руками стали регулировать, например, инфузомат, а потом этими же руками опять полезли в операционную рану, то все усилия по асептике при подготовке к операции, сводятся к нулю. Нередко можно услышать от врачей: «ничего страшного – назначим убойные антибиотики». Но если операционная рана, особенно, при ортопедических операциях, инфицируется, то и антибиотики могут не помочь и какие – либо осложнения все равно будут. В травматологии и ортопедии пластины, винты, штифты и другие металлические импланты при инфицировании операционной раны, в дальнейшем могут служить источником инфекции и поддерживать воспалительную реакцию (рис. 8).

При операциях, где требуется вскрытие полого органа, например ЖКТ, то последний обязательно должен быть изолирован от окружающей брюшной полости стерильными тампонами или бельем (рис. 9).

Теперь можно сделать вывод: если одно из вышеперечисленных условий нарушено, то хирургу не надо удивляться, если возникают инфекционные осложнения!Иногда, можно услышать от врачей: «да я всегда так делаю и у меня никаких осложнений не возникает». Согласен – бывает, но «до поры, до времени».

Результаты

В 29 случаях (90,7%) результатом ОИ был гайморит, в 2 — небный абсцесс (6,2%) и абсцесс клыковой ямки (3,1%). Шейно-фасциальные пространства были задействованы следующим образом: подподбородочное пространство в 2 случаях (16.7%), подчелюстное в 7 случаях (58.3%), грудино-ключично-сосцевидная область в 2 случаях (16.7%), и окологлоточное с нисходящим распространением в средостение одном (8.3%).

Причины ОИ включали удаление зубов (7 случаев — 15,9% в целом), установку имплантатов (13 случаев — 29,6%), кариес (12 случаев — 27,3%), аномалии прорезывания (8 случаев — 18,2%), эндодонтические манипуляции (2 случая — 4,5%), а также синуслифтинг (2 случая -4,5%). Они также делятся на осложнения доимплантологического (2 случая — 4,5%) или имплантологического лечения (13 случаев — 29,6%), последствия «классических» стоматологических процедур (т. е. удаление зубов, эндодонтия), кариеса или аномалий прорезывания (29 случаев — 65,9%), согласно предложению классификации Фелисати .

Микробиологические посевы хирургических образцов были отрицательными в 5 случаях (11,4%) или демонстрировали неспецифический рост смешанной орофарингеальной флоры (ОФ) в 12 случаях (27,2%). Таким образом, антибиотикотерапия применялась у большинства пациентов. Три (6,8%) чисто микотических инфекции (Aspergillus spp) наблюдались как мицетомы верхнечелюстной пазухи.

Шейное хирургическое дренирование с удалением некротических тканей в сочетании с стоматологическими процедурами, направленными на устранение сопутствующих стоматологических патологий, применялось во всех случаях обнаружения орофарингеальной флоры (12 случаев). Рецидивирующая инфекция развилась в одном случае после хирургического вмешательства (т. е. парафарингеальный абсцесс как следствие длительного, нелеченного кариеса), с ретрофарингеальным и последующим нисходящим медиастинальным распространением. Пациенту потребовалась дополнительная торакотомия и длительное пребывание в отделении интенсивной терапии.

И наоборот, при ОИ верхнего отдела (32 пациента) доступ создавался через функциональный эндоскопический трансназальный доступ в 11 случаях (34,4%) или с помощью комбинации ФЭХ и доступом по Колдуэлл-Люку (18 случаев — 56,2%). Три верхних ОИ (два абсцесса твердого неба и один абсцесс клыковой ямки — 9,4%) были устранены трансоральным хирургическим дренированием без ФЭХ.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз ставят комплексно. Распознавание болезни часто вызывает трудности. Решающая роль в диагностике принадлежит тщательному анализу клинических симптомов сепсиса. Следует учитывать, что однократное или кратковременное выделение микробов из крови (бактериемия) возможно при многих не септических заболеваниях. Вместе с тем посевы крови могут давать при сепсисе отрицательные результаты, особенно при антибиотикотерапии. Микробы в крови могут появиться лишь во время прорыва гноя из септического очага и затем быстро исчезнуть из крови. Посевы проводят несколько раз в сутки (желательно через каждые 2 ч) в течение первых двух суток поступления больного. Для посева берут не менее 5-10 мл крови. Особые трудности возникают при выделении анаэробов. Даже кратковременный контакт с кислородом может вызвать гибель этих микробов. Помимо бактериемии необходимо установить первичный очаг, по возможности получить из него материал, в котором должен обнаружиться тот же микроб, что и в крови. Следует выявить также метастазы (вторичные очаги). Обязательны анализы крови.

ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ, ОПЕРАЦИОННОГО СЕПСИСА.

За последние 3 месяца в нашу клинику поступило 11 животных с признаками хирургической инфекции. После сбора анамнеза выяснялось, что этим пациентом за неделю до поступления в нашу клинику, были проведены хирургические операции в клиниках Санкт-Петербурга по разным показаниям, такие как овариогистерэктомия, остеосинтез, кесарево сечение (рис. 1,2).

В связи этим, нами были сделаны выводы о несоблюдении некоторыми хирургами и коллегами базовых требований оперативной хирургии при подготовке к операции. К таким требованиям в первую очередь относится учение об асептике и антисептике. В медицине хирургические операции подразделяются на 4 (четыре) степени загрязненности:

• «чистые»: асептические операции без вскрытия жкт, дыхательных путей или полых органов;
• «с частичным загрязнением»: чистые операции со вскрытием жкт, дыхательных путей или полых органов без выделения содержимого;
• «загрязненные»: операции при остро-гнойном воспалении и (или) опорожнении содержимого полых органов;
• «грязные»: операции при скоплении гноя или прободении полых органов и старых повреждений.

К сожалению, среди ряда хирургов существует некоторые заблуждения, которые надо опровергнуть:

1. асептикой можно пренебречь, если планируется операция трех последних степеней загрязненности;2. асептикой можно пренебречь, т.к. «воздух в операционной все равно не стерильный и не все в операционной одеты в стерильные одежды».3. свищи возникают из-за «плохого» или некачественного шовного материала.

Что касается 1-го заблуждения – при операции любого типа загрязненности нужно максимально соблюдать стерильность. Этим самым, хирург все равно уменьшает общую обсемененность операционной раны.Что касается 2-го заблуждения – даже, если воздух в операционной не такой стерильный, как в медицинских операционных и стоящий в 3-х метрах от хирургической бригады студент не одет в стерильный халат – это не дает повода хирургу пренебрегать стерильностью в операционной ране и вокруг нее. Как правило, это отговорка, чтобы не соблюдать базовые правила асептики.Что касается 3-го заблуждения – не бывает, априори, стерильного шовного материала «плохого». Это напоминает высказывание о «неправильных» пчелах из Винни-Пуха. Бывают грязно выполненные операции с загрязнением и самого шовного материала. Если операция проводится с базовыми принципами асептики и антисептики, то никаких свищей на «шовник» не должно быть по определению. А когда проводится остеосинтез, то свищи – это очень серьезное осложнение, которое в основном, возникает по вине хирурга (рис. 3).

Большинство не рассасывающегося шовного материала и металлических конструкций, которые остаются в организме — не должны вызывать осложнений. К сожалению, в практике хирурга свищи могут встречаться, но как гиперэргическая реакция организма на шовный материал, металлические или другие имплантаты. Но это бывает очень редко, как правило, раз в год или даже реже. А вот, если свищи после операций возникают раз в месяц — два или чаще, то хирургу надо задуматься.

Признаки и симптомы

Сепсис является неотложным состоянием. Однако признаки и симптомы сепсиса у пациентов могут быть различными в различные моменты времени, поскольку такое клиническое состояние, как сепсис, может вызываться множеством возбудителей и менять свой характер на различных этапах. К тревожным признакам и симптомам относятся повышение или понижение температуры тела и озноб, изменение психического состояния, затрудненное/учащенное дыхание, учащенное сердцебиение, ослабление пульса/низкое кровяное давление, олигурия, синюшность или мраморность кожи, похолодание конечностей и сильные боли или дискомфорт в теле (9-11). Возникновение подозрения на сепсис является первым шагом к его раннему распознаванию и диагностике.

Как диагностируется сепсис?

Если у вас есть симптомы сепсиса, врач назначит анализы, чтобы поставить
диагноз и определить степень вашей инфекции.

Одним из первых тестов является анализ крови. Ваша кровь проверяется
на наличие осложнений, таких как:

• инфекционное заболевание
• проблемы со свертыванием
• нарушение функции печени или почек
• уменьшенное количество кислорода
• дисбаланс в минералах, называемых электролитами, которые влияют на количество воды в вашем теле, а также на кислотность вашей крови

В зависимости от ваших симптомов и результатов анализа крови врач
может назначить другие анализы, в том числе:

• анализ мочи (для проверки на наличие бактерий в вашей моче)
• анализ секреции раны (для проверки открытой раны на наличие инфекции)
• анализ выделения слизи (для выявления микробов, вызывающих инфекцию)

Если ваш врач не может определить источник инфекции с помощью
вышеуказанных тестов, он может заказать внутреннее обследование вашего тела,
используя один из следующих механизмов:

• рентген для просмотра легких
• КТ для просмотра возможных инфекций в аппендиксе, поджелудочной железе или области кишечника
• УЗИ для просмотра инфекций в желчном пузыре или яичниках
• МРТ-сканирование, которое может выявить инфекции мягких тканей

Причины кровотечения

Как правило кровоизлияние (геморрагия) возникает в виде ответной реакции на повреждение во время операции мягких тканей или вследствие воздействия некоторых лекарственных препаратов. Такие проблемы обычно проходят уже по миновании нескольких часов после манипуляции.

Если обычный зуб можно без особых затруднений выдернуть и наложить на рану ватный тампон, то удаление третьих моляров намного сложнее. В процесс манипуляции нередко приходится распиливать коронку зуба и вытаскивать ее частями. При глубоких и изогнутых корнях практически невозможна их экстракция без повреждения костных и мягких тканей.

Кроме этого есть также другие причины, по которым после того как проведено удаление зуба мудрости кровь не останавливается:

• повышенное артериальное давление;
• механические травмы крупного сосуда;
• прием пациентом разжижающих кровь препаратов, например, Гепарин, Аспирин и других;
• низкая свертываемость крови;
• применение анестетиков, после которых сосуды расширяются. Это усиливает кровоточивость и замедляет процесс появления сгустка;
• наличие сопутствующих заболеваний может стать причиной обильных кровотечений. К таковым относят гепатит, скарлатину, лейкоз, гемофилию и другие;
• перегрев тела или высокие физические нагрузки непосредственно после удаления повышают риски кровоизлияний.

Если сразу же в послеоперационный период пациент злоупотребляет алкогольными напитками или курением, то кровотечения могут произойти в виде осложнений.   

Если удаления зуба мудрости не избежать, то пациенту нужно понимать, что кровотечение после такой процедуры – это естественный и нормальный процесс. Но даже при относительной безопасности выделение крови нуждается в тщательном контроле как со стороны врача, так и самого пациента.

Прогноз и исход

Сепсис – это одна из основных причин летальных исходов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Среди причин смерти сепсис занимает 13-е место. Ежедневно в Западной Европе от него погибает более 1400 человек.

Прогноз при сепсисе имеет прямую зависимость от вирулентности микроорганизмов, состояния иммунной системы, своевременности и адекватности комплексной терапии.

В случаях, когда эти факторы относительно благоприятны, прогноз может быть благоприятным.

Во всех остальных случаях прогноз сомнительный – главным образом у больных преклонного возраста и при наличии отягощенного преморбидного анамнеза.

Сепсис быстро переходит в тяжелую степень тяжести, летальность при котором достигает 30–60%.

Сепсис повышает риск смерти в течение 5-ти лет после перенесенного септического эпизода.

Профилактика включает мероприятия по строгому соблюдению правил асептики при различных хирургических манипуляциях, проведение иммунопрофилактики стафилококковым анатоксином, противопневмококковой вакциной.

Online-консультации врачей

Новости медицины

Футбольные фанаты находятся в смертельной опасности,
31.01.2020

«Умная перчатка» возвращает силу хвата жертвам травм и инсультов,
28.01.2020

Назван легкий способ укрепить здоровье,
20.01.2020

Топ-5 салонов массажа в Киеве по версии Покупон,
15.01.2020

Новости здравоохранения

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Коронавирус атаковал уже более 100 стран, заразились почти 120 000 человек,
11.03.2020

Коронавирус атаковал 79 стран, число жертв приближается к 3200 человек,
04.03.2020

Новый коронавирус атаковал 48 стран мира, число жертв растет,
27.02.2020

Сепсис у детей: рекомендации по профилактике

Какие меры профилактики этого заболевания можно принять?

• Прежде всего, соблюдения личной гигиены мамы и малыша. Простые правила мытья рук и смены одежды, прежде чем прикасаться к новорожденному могут сберечь ему здоровье и жизнь.
• Кроме того, нужно каждой маме ответственно подходить к рождению ребенка и перед зачатием проверить собственное здоровье и вылечить, по возможности, хронические заболевания половых органов.
• Рождение ребенка должно проходить в нормальных санитарных условиях в стенах медицинского учреждения.

Перед выпиской ребенка домой из роддома хорошо бы провести ремонтные работы в помещении, особенно, если нет уверенности, что на стенах и старых обоях нет патогенных организмов и плесени. Ну, и, конечно же, при первых подозрениях на сепсис следует тут же обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Справочно-информационный материал

Автор статьи

Врач общей практики

• https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/sepsis
• https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-po-diagnostike-sepsisa-u-detey
• https://ru.wikipedia.org/wiki/Сепсис
• https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-podhody-k-lecheniyu-sepsisa-novorozhdennyh
• https://www.rmj.ru/articles/infektsiya/SEPSIS__SOVREMENNAYa_PROBLEMA_KLINIChESKOY_MEDICINY/
• Марченко Г.Д. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук “Диагностика хирургического сепсиса новорожденных”, на правах рукописи, 1986

Лечение отогенного сепсиса

Сепсис отогенный является показанием к немедленной госпитализации пациента. При выявлении гнойного очага в полости среднего уха или в ячейках сосцевидного отростка готовится срочное хирургическое вмешательство, главная его цель которого – удалить гной, промыть пораженную полость, иссечь нежизнеспособные ткани.

Если гной находят в барабанной полости, то выполняется парацентез – небольшой прокол барабанной перепонки с целью извлечения гнойного содержимого. При наличии гноя в сосцевидном отростке проводится вскрытие его поверхностной пластинки и дренирование ячеек. После таких процедур самочувствие пациента значительно улучшается и увеличивается эффективность консервативной терапии.

Медикаментозное лечение подразумевает назначение больших доз антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры, инфузионную и дезинтоксикационную терапию, восстановление утраченной жидкости. Также большую роль играет общеукрепляющее лечение, поддержка иммунитета (витаминотерапия, полноценное питание).

Симптомы Отогенного сепсиса:

Течение отогенного сепсиса очень тяжелое. У ребенка внезапно резко повышается температура, она достигает 39-40 °С, но держится недолго, иногда несколько часов, затем снижается до 37-37,5 °С, что сопровождается обильным проливным потом и ознобом. Температура иногда бывает постоянно высокой, достигая 39-40 °С.Лицо ребенка приобретает землистый цвет, склеры желтушны, язык сухой, обложен белым налетом, пульс частый, нитевидный, печень и селезенка увеличены, в легких выслушиваются влажные хрипы, при перкуссии иногда определяются участки притупления.Имеются и симптомы, связанные с повышением внутричерепного давления: тошнота, рвота, головная боль.Местных симптомов, помогающих диагностике, немного. Ребенок обычно склоняет голову в сторону больного уха. Пальпаторно определяется болезненность по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, там, где проецируется внутренняя яремная вена, иногда здесь же определяется затвердение (симптом «шнура»).

Как лечится сепсис?

Сепсис может быстро перерасти в септический шок и смерть, если его не
лечить. Врачи используют ряд лекарств для лечения сепсиса, в том числе:

• антибиотики внутривенно для борьбы с инфекцией
• вазоактивные препараты для повышения артериального давления
• инсулин для стабилизации уровня сахара в крови
• кортикостероиды для уменьшения воспаления
• обезболивающие

Тяжелый сепсис может также потребовать большого количества
внутривенных жидкостей и респиратора для дыхания. Диализ может быть необходим,
если поражены почки. Почки помогают отфильтровывать вредные отходы, соль и
избыток воды из крови. В диализе аппарат выполняет эти функции.

В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство
для удаления источника инфекции. Это включает в себя дренирование гнойного
абсцесса или удаление инфицированной ткани.