Признаки гипоксии плода, тактики выявления и лечения при беременности

Этиология и патогенез

Ведущим патогенетическим фактором развития П. о. п. является образование базальных гематом в децидуальной оболочке в результате повышенной ломкости ее сосудов и прилежащей мышечной оболочки матки. Основное значение в патол. изменении стенок спиральных артерий децидуальной оболочки (см.) и их повышенной ломкости наиболее часто имеют поздние токсикозы беременных, а также нефрит, грипп, острые респираторные вирусные инфекции, васкулиты

Существует мнение о важной роли диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в этой патологии. Некоторые исследователи придают значение аутоиммунпым процессам как патогенетическому фактору П

о. п. Повышение АД, механическая травма (падение, удар в живот), короткая пуповина, быстрое излитое околоплодных вод при многоводии имеют несравненно меньшее значение и выступают гл. обр. в роли разрешающего фактора возникновения П. о. п. при наличии поздних токсикозов беременных. Указанные факторы при повышенной ломкости сосудов способствуют увеличению количества и размеров базальных гематом, которые разрушают базальную пластинку — глубокие слои базальной децидуальной оболочки (базальная отпадающая оболочка, Т.) и распространяются в межворсинчатое пространство. Изливающаяся кровь образует ретроплацентарную гематому (см. Последовый период) и отслаивает плаценту (см.) от стенки матки. Наряду с этим происходит диффузное пропитывание кровью мышечной оболочки матки, к-рое может распространяться на все ее слои вплоть до брюшины, придатков матки и в околоматочную клетчатку.

В результате П. о. п. и пропитывания кровью стенки матки в ней резко нарушаются обменные процессы. Образующиеся продукты патол, метаболизма оказывают токсическое влияние на весь организм женщины, и в первую очередь на функцию почек, печени, ц. н. с. и на систему гемостаза. Выраженность метаболических нарушений и общего токсического влияния на весь организм зависит от объема пропитывания кровью мышцы матки, степени тяжести токсикоза или сопутствующих заболеваний.

П. о. п. вызывает изменения в системе гемостаза женщины за счет поступления тромбопластических субстанций и активаторов фибринолиза из поврежденной матки. Эти изменения ведут к усугублению синдрома диссеминированного внутрисосудис-того свертывания крови и более глубоким нарушениям системы гемостаза с развитием тяжелого геморрагического диатеза (см. Геморрагические диатезы); кроме того, установлено, что при этом снижается концентрация фибриногена и активность I, II, V, VII, VIII, XIII факторов, уменьшается число тромбоцитов на фоне нормальной или несколько повышенной фибринолитической активности. По современным данным, П. о. п. предшествует уже имеющееся диссеминированное внутрисосудистое свертывание в системе маточно-плацентарного кровообращения при тяжелом позднем токсикозе беременных (см.). Начавшаяся П. о. п. способствует переходу хрон, формы синдрома диссеминированного внутрисо-судистого свертывания в подострую и острую с развитием генерализованного кровотечения и тяжелого геморрагического шока (см.).

Профилактика Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Профилактические мероприятия, направленные на предотвращение ПОНРП, включают следующие мероприятия.

С ранних сроков беременности в женской консультации осуществляют тщательный отбор и наблюдение за беременными группы высокого риска по возникновению акушерских кровотечений.
У этого контингента беременных проводят тщательное (неформальное) обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений с контролем за эффективностью проводимой терапии

Особое внимание следует уделить беременным с гестозом. Своевременная госпитализация в стационар при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях, а также обязательная дородовая госпитализация на 38-й неделе беременности

Соблюдение принципа преемственности между тактикой ведения беременных в женской консультации и в стационаре.
Выбор оптимального способа родоразрешения и рациональное ведение родов.

Клинические признаки

По клин, течению различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы П. о. п. Легкая форма практически не дает клин, проявлений и диагностируется по окончании родов во время осмотра плаценты.

П. о. п. средней тяжести характеризуется появлением болей в животе, вначале локализованных в месте начавшейся отслойки, а потом разлитых, сопровождающихся тошнотой. Матка становится напряженной, болезненной при пальпации и может быть асимметричной. Появляются признаки внутриутробной асфиксии плода (см. Асфиксия плода и новорождённого, Плод). Общее состояние женщины ухудшается, снижается АД, появляется тахикардия, слабость, кожа и видимые слизистые оболочки бледнеют. Распространение крови из ретроплацентарной гематомы в нижний отдел полости матки приводит к появлению крови из родовых путей. При этом степень тяжести состояния женщины не соответствует сравнительно небольшой величине наружной кровопотери.

Клинические проявления тяжелой формы П. о. п. зависят от патофизиол. изменений в организме, как предшествующих так и возникающих в процессе П. о. п. Они развиваются на фоне позднего токсикоза беременных, сочетающегося с гипертонической болезнью (см.), и сопровождаются одновременным нарушением мозгового кровообращения, приводящего к коме (см.), и острой почечной недостаточности, следствием к-рой является анурия (см.). Ведущее значение в патогенезе нарушения мозгового кровообращения имеет внутрисосудистая коагуляция крови и спазм периферических сосудов. Согласно современным данным П. о. п., острая почечная недостаточность и нарушение мозгового кровообращения представляют собой проявление общего патол, процесса в организме беременной и, в частности, в ее сосудистой системе.

У беременных с поздним токсикозом, не осложненным соматической патологией, ведущим признаком П. о. п. является острое массивное кровотечение в связи с острым синдромом диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови и атонией матки. Отслойка плаценты, как правило, происходит в начале родовой деятельности, а обильное маточное кровотечение и несвертываемость крови начинаются сразу же после родоразрешения. Отчетливо выявляются признаки нарушения коагуляции, кровотечение из области операционного поля, кровоизлияния в местах инъекций, петехиальная сыпь и экстравазаты на коже и слизистых оболочках.

Что мешает позитивному результату?

Одним из факторов, снижающих вероятность успеха в программе ЭКО, является патология имплантации, когда внешне замечательный эмбрион по каким-то причинам не прикрепляется в полости матки. Чаще всего причиной такой проблемы является патология слизистой оболочки матки, ее хроническое воспаление (эндометрит). Оно возникает после перенесенных инфекций, о которых пациентка часто даже не подозревает, т. к. они протекают без всяких симптомов (например, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и проч.); после оперативных вмешательств в полости матки (выскабливания, гистероскопия с биопсией эндометрия); в результате ношения внутриматочной спирали; осложнений при беременности и в родах (маловодие, ручное обследование полости матки после родов и проч.). Все эти факторы приводят к выраженным изменениям в ткани слизистой, которые препятствуют нормальному прикреплению плодного яйца или мешают правильному формированию плаценты, и таким образом не дают нормально развиваться беременности. Помимо нарушения структуры клеток слизистой оболочки матки, рецепторы слизистой становятся нечувствительны к гормонам и неадекватно отвечают на их воздействие. Таким образом, слизистая оболочка неправильно растет на фоне терапии в программе ЭКО, смещается так называемое «окно имплантации» — т. е. изменения слизистой, которые должны произойти в определенный момент времени, для того, чтобы эмбрион смог прикрепится в матке.

Что делать после проведения амниоцентеза?

Так как эта процедура является инвазивной, существует ряд правил, которые женщина должна соблюдать во избежание вероятных осложнений:

• Необходимо исключить или, насколько это возможно, сократить любые физические нагрузки, особенно поднятие тяжестей.
• Непосредственно после процедуры обеспечить себе отдых в течение нескольких часов.
• Пациенткам с отрицательным резус-фактором, вынашивающей ребенка с положительным резус-фактором, на протяжении 72 часов необходимо проходить курс инъекций антирезусного иммуноглобулина. Это необходимо для того, чтобы исключить резус конфликт из-за попадания амниотической жидкости, содержащей генетический материал плода, за пределы околоплодной оболочки.

Иногда для устранения дискомфортных ощущений после проведения амниоцентеза пациентам назначается прием обезболивающих препаратов. Также с целью исключения воспалительных процессов могут быть прописаны нестероидные противовоспалительные лекарства.

Подготовка к амниоцентезу

Для повышения эффективности исследования и уменьшения рисков возможных осложнений пациентка должна осуществить следующие подготовительные мероприятия:

• Пройти консультацию у врача, на которой он подробно расскажет о прохождении процедуры, ее возможных осложнениях, противопоказаниях и т. д.
• Сдать анализы и пройти УЗИ, позволяющие выявить скрытые инфекционные или воспалительные заболевания, наличие новообразований, объем околоплодных вод, подтвердить или опровергнуть многоплодную беременность. Также с их помощью определяется срок беременности, состояние и жизнеспособность плода.
• Примерно за 4-5 дней до проведения амниоцентеза пациентка должна исключить прием ацетилсалициловой кислоты или аналогичных ей препаратов, за 12-24 часа – прекратить употребление препаратов, снижающих свертываемость крови для уменьшения риска кровотечений.

Эти мероприятия необходимо выполнить для того, чтобы повысить безопасность амниоцентеза, снизить риск появления осложнений у самой женщины и ее ребенка, увеличить эффективность диагностики.

Степени тяжести осложения

Рассматриваемое осложнение по течению может быть трех степеней тяжести:

легкая

Обнаруживается такая отслойка в основном после родов. Также могут обнаружить патологию в периоде гестации на УЗИ. При этом женщина чувствует себя нормально, и состояние плода также в норме. Симптомов, описанных выше, просто нет.

среднетяжелая

Это значит, что детское место отстало от матки на 1/3-1/4 общей площади. При этом из влагалища выделяется кровь в небольшом количестве. Врач обнаруживает гипертонус матки, брадикардию плода. При этом у больной может болеть живот. Проявления геморрагического шока постепенно усиливаются.

тяжелая

Абдоминальную боль характеризуют как распирающую и сильную. При этом боль появляется внезапно, вместе с головокружением и сильной слабостью. Некоторые женщины падают в обморок. Выделения крови из половых органов могут быть небольшими или умеренными. Врач отмечает, что матка ассиметричная, плотная, возникает резкая боль при пальпации.

Плацента при такой форме отслоилась на ½ и больше. Это огромная угроза для будущего ребенка. Нужно срочно предпринимать врачебные действия, чтобы ребенок не погиб в животе матери. Отмечается быстрое нарастание проявлений ДВС-синдрома, пациентка чувствует себя всё хуже и может умереть.

Тревожные симптомы во время беременности

Кровотечения — одна из самых частых причин обращения беременных в «скорую помощь»– это различные кровотечения, связанные с беременностью или заболеваниями репродуктивных органов.

Акушерские кровотечения – это выделения с примесью крови или кровь, выделяющаяся из половых путей женщины во время беременности, роженицы или в послеродовом периоде. Интенсивность и продолжительность подобных кровотечений может сильно варьироваться в зависимости от причины, их вызвавших – от скудных мазков крови на белье, до обильных и длительных кровотечений.

Они могут возникнуть на любом сроке беременности и при их появлении, больная чаще всего ощущает общее недомогание, головокружение, может возникнуть предобморочное состояние или сильная боль в низу живота и пояснице.

Причины кровотечения при беременности:

1. Самопроизвольный выкидыш или аборт – такая патология может возникнуть на любом сроке беременности, но выше всего риск – в течение первых трех месяцев беременности, в это время, в силу самых разных причин, беременности угрожает прерывание, начинается отторжение плода, отхождение плаценты, что может спровоцировать выкидыш. Это сопровождается следующей симптоматикой: появляются выделения с кровью или яркая алая кровь из половых путей, женщина ощущает острую боль, отмечается гипертонус передней стенки матки – «каменеет» живот.

Любые проявления первых признаков выкидыша, — это повод срочно обратиться за медицинской помощью, а до прибытия машины «скорой помощи» находится в полном покое, не вставать и принять 1-2 таблетки спазмолитиков (но-шпа, метацин или свеча с папаверином). При своевременно оказанной медицинской помощи увеличивается шанс сохранить беременность.

2. Предлежание плаценты – гинекологическая патология, при которой плацента прикреплена к месту выхода плода из матки. Такое расположение не мешает нормальному росту и развитию ребенка, но сильно увеличивает риск возникновения кровотечения. 

Симптомы предлежания плаценты – это неожиданное кровотечение или мажущие выделения, которые возникают на фоне полного благополучия после двадцатой недели беременности. При появлении таких симптомов сразу же нужно позвонить в «скорую помощь», во время ожидания врачей, лечь на левый бок и постараться придать нижней половине туловища возвышенное положение – положить под бедра подушку или что-нибудь мягкое.

3. Преждевременная отслойка плаценты – «детское место» — это связь нерожденного малыша с матерью, при несвоевременном нарушении этой связи, возникает серьезная угроза вынашиванию ребенка. Риск возникновения подобной патологии увеличивается в последние месяцы беременности, первые признаки угрожающей отслойки плаценты – это болевой симптом, выделение крови из половых органов, слабость, гипертонус матки, возможно возникновение схваток. 

При появлении подобных симптомов нужно сразу же вызвать скорую помощь, пока она не приедет, стараться не совершать лишних движений, лечь, приложить грелку со льдом на низ живота, и не принимать пищу или воду.

Любые , а также выделения из половых органов с примесью крови у беременной женщины — это признак серьезной акушерской патологии, которая возможно угрожает не только жизни будущего ребенка, но и жизни беременной женщины. Такие симптомы – явный показатель для экстренной госпитализации в гинекологическое отделение. Во время ожидания кареты «скорой помощи для беременных» нужно прекратить любые виды деятельности и находится в полном покое.

Функции плаценты

Плацента считается временным органом. Формирование ее начинается только тогда, когда оплодотворенная спермием яйцеклетка имплантировалась в матку (на 10-13-е сутки после момента зачатия). Окончание формирования органа приходится на 16-18-ю неделю, когда зародыш начинает питаться гематотрофно (на ранних сроках это гистотрофное питание). На этом сроке формируется гематоплацентарный барьер, и плацента уже может полностью реализовать свою функцию.

Плацента также известна под народным названием «детское место» или послед. В процессе родов начинаются схватки, после чего плацента отделяется. Этот орган все 9 месяцев связывает организм матери и эмбриона. Функции детского места:

газообмен

Плод не может дышать сам, у него на ранних сроках даже легкие до конца не развиты. Потому кислород поступает в тельце малыша из организма его мамы. В маленьком тельце происходит газообмен, и выделяется углекислый газ. И этот газ поступает в кровь будущей мамы. Так плод дышит.

питание

Между ворсинками плаценты и стенкой матки пролегает межворсинчатое пространство. Туда поступает материнская кровь со всеми питательными веществами, которые есть в организме женщины. И плод таким образом «кушает» через плаценту.

выделительная

Когда малыш развивается, формируются метаболиты. Это креатин, креатинин, мочевина. Плацента их выводит.

гормональная

Поскольку эндокринная железа в теле малыша не развита, плацента «рулит процессом» вместо нее

Она вырабатывает гормоны, что важно для формирования плода. Наверняка вы слышали о том, что есть такой гормон беременных как хорионический гонадотропин

Он стимулирует функционирование последа и делает так, что желтое тело вырабатывает прогестерон.

В гестационном периоде молочные железы развиваются, в том числе, под влиянием лактогена, продуцируемого плацентой. Он нужен для того, чтобы в периоде лактации своевременно и в достаточном количестве выделялось молоко. Лактация зависит и от пролактина. Эстрогены и прогестерон стимулируют рост слизистого слоя матки и мешают новым созреваниям яйцеклетки состояться, пока в животе еще развивается ребеночек. Также плацента производит релаксин и серотонин и пр.

защитная

Плацента дает возможность антителам из организма матери попасть в организм плода. Потому у малыша ко многим болезням (которыми болела его мама ранее) формируется иммунитет. Также плацента предупреждает конфликт между организмом эмбриона и женщины, которая его вынашивает. Но помните, что те лекарства, что вы принимаете во время беременности, попадут к плоду. То же самое касается никотина, этилового спирта и наркотических веществ. Попадают через плаценту к плоду и вирусы.

Отслойка плодного яйца: причины и симптоматика

Самостоятельно выявить такого рода нарушения довольно трудно, ведь признаки отслойки плодного яйца становятся заметны только при поражениях большого масштаба и сводятся к:

• Болям спазмолитического характера;
• Кровянистым выделениям.

В противном случае, когда гематома имеет незначительный размер, ее обнаружение будет неожиданностью, ведь беременная женщина чувствует себя при этом нормально

Именно поэтому на любые отклонения следует немедленно обращать внимание, иначе халатность по отношению к состоянию организма может вылиться множественными осложнениями, вплоть до потери ребенка

Довольно часто полная или частичная отслойка плодного яйца может быть вызвана нарушениями артериального давления, слабостью сосудов и прочими особенностями организма, поэтому предугадать возникновение патологии довольно трудно. Важную роль здесь играет режим труда и отдыха, а также особенности питания.

Так, пища будущей матери должна быть сбалансированной и полнорационной, чтобы все необходимые микроэлементы поступали в организм, укрепляли сосуды и предотвратили появление отслойки плодного яйца в будущем. Общих рекомендаций на этот счет специалисты предоставить не могут, ведь каждый организм по-своему уникален и требует индивидуального подхода.

Почему происходит отслойка плаценты?

На данный момент выделяют целый ряд причин преждевременной отслойки плаценты при беременности или в родах:

• Высокое артериальное давление (гипертония) у матери считается одним из самых значимых факторов.
• К отслойке плаценты могут приводить внезапные колебания артериального давления, возникающие при нервно-психических воздействиях или стрессах. Кроме того, артериальное давление может меняться при сдавлении нижней полой вены беременной маткой. Это состояние может возникнуть при длительном нахождении в положении лежа на спине.
• Риск возникновения отслойки плаценты увеличивается, если такая же патология наблюдалась во время предыдущих беременностей.
• Частые или многоплодные роды – преждевременная отслойка плаценты достоверно чаще наблюдается у многажды рожавших женщин. Это связывается с дегенеративными изменениями в слизистых оболочках матки.
• Одним из предрасполагающих факторов отслойки плаценты считается переношенная беременность.
• Возраст беременной – с его увеличением растет и риск возникновения отслойки плаценты. Кроме того, у женщин в возрасте более 34 лет нередко наблюдается образование дополнительной дольки плаценты. Во время родов эта дополнительная долька нередко отрывается, что может повлечь за собой развитие отслойки всей плаценты.
• Шанс возникновения отслойки плаценты увеличивается, если в прошлом у беременной уже было рождение как минимум одного ребенка с помощью кесарева сечения.
• Риск отслойки плаценты возрастает, если зачатию предшествовал период бесплодия.
• Преэклампсия, гестозы и токсикозы, особенно в первом триместре беременности, являются одним из немаловажных факторов. Объясняется это тем, что гестоз проявляется повышением артериального давления, отеками, и появлением белка в моче. Кроме того, при гестозах, особенно при их тяжелых формах, в первую очередь страдают именно сосуды: они становятся ломкими и хрупкими.
• К отслойке плаценты могут приводить аномалии строения матки (двурогая или седловидная матка). Кроме того, важным фактором являются и аномалии сосудов, расположенных в глубине мышечного слоя матки, изменения сосудистых стенок, повышение их проницаемости, увеличение хрупкости и ломкости капилляров, вызванное потерей их эластичности, а также нарушения их проходимости для крови.
• Аномалии расположения и созревания непосредственно самой плаценты в процессе беременности также могут приводить к ее отторжению.
• Возможной причиной отслойки плаценты могут быть нарушения свертывающей системы крови, зачастую сопровождающие различные патологии беременности.
• Отслойку плаценты также могут вызывать патологии родовой деятельности. Например, быстрое падение давления в матке. Чаще это происходит при многоводии в момент вскрытия родового пузыря, и быстрого излития вод. Иногда это может быть вызвано рождением первого плода при многоплодии. Также данная патология может возникнуть при быстрых родах. Если пуповина короче обычного, или плодный пузырь вскрылся с опозданием, плацента тянется вниз неразорвавшимися плодными оболочками или короткой пуповиной, что и приводит к ее отслойке.
• К острому состоянию и возникновению отслойки плаценты может приводить тупая наружная травма живота, например, удар, падение на живот или же автодорожная авария.
• В развитии этой патологии принимают участие такие факторы, как табакокурение, употребление большого количества алкогольных напитков, а также кокаина. Ситуация еще более осложняется при развитии анемических состояний: малокровия, снижения числа эритроцитов, снижения гемоглобина.
• Отслойка плаценты может стать следствием аллергической реакции на медикаментозную терапию, на переливание белковых препаратов или компонентов крови. Изредка встречается аутоиммунная форма отслойки. При этом организм женщины вырабатывает антитела к собственным тканям, и отторгает их. Происходит это чаще при обширных системных заболеваниях, таких как ревматизм или системная красная волчанка.
• К отслойке плаценты может приводить сахарный диабет и иные наследственные и хронические заболевания, инфекционные воспаления (к примеру, пиелонефрит), опухолевые процессы, ожирение, заболевания щитовидной железы, патологии крови и кроветворной системы и т.д. Объясняется это тем, что течение всех этих заболеваний может изрядно осложняться и утяжеляться во время беременности, которая сама по себе является серьезным испытанием для женского организма.

Список использованной литературы

1. Ananth CV, Wilcox AJ. Placental abruption and perinatal mortality in the United States. Am J Epidemiol. 2001 Feb 15. 153(4):332-7.
2. Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol. 2006 Oct. 108(4):1005-16.
3. Rana A, Sawhney H, Gopalan S. Abruptio placentae and chorioamnionitis-microbiological and histologic correlation. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999 May. 78(5):363-6.
4. Tuuli MG, Norman SM, Odibo AO, Macones GA, Cahill AG. Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011 May. 117(5):1205-12.
5. Ananth CV, Savitz DA, Luther ER. Maternal cigarette smoking as a risk factor for placental abruption, placenta previa, and uterine bleeding in pregnancy. Am J Epidemiol. 1996 Nov 1. 144(9):881-9.
6. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Clinical presentation and risk factors of placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006. 85(6):700-5.
7. Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med. 2002 Aug. 21(8):837-40.
8. Schmidt P, Raines DA. Placental Abruption (Abruptio Placentae). 2018 Jan.

Каковы последствия отслойки плаценты?

Чем быстрее будет оказана квалифицированная помощь беременной с отслойкой плаценты, тем менее серьезными будут последствия.

Наименее опасной является отслойка плаценты на ранних сроках. В первом триместре на месте отслойки образовывается гематома особого вида — ретроплацентарная. Со временем эта гематома, при условии оказания своевременной медицинской помощи, разрастается, тем самым формируя надежное прикрепление плаценты к маточной стенке.

Отслойка во втором триместре также может быть устранена за счет еще продолжающегося роста плаценты. Но, опять же, лишь при условии скорейшей госпитализации женщины.

Отслойка на поздних сроках крайне опасна, потому что плацента к этому времени уже полностью сформировалась и даже начала стареть. Поэтому компенсация ее отделенной площади от стенки матки уже невозможна. Но это не всегда означает плохой исход. Если площадь отслойки не слишком велика и она не прогрессирует, то есть шанс на прекращение кровотечения и продолжение вынашивания беременности.

Отслойка плаценты непосредственно в процессе родов — это норма. Но только если это происходит на последнем, третьем этапе родов, то есть уже после рождения ребенка. Однако в некоторых случаях отслойка начинается еще на начальным этапах родов. В таком случае врачи производят стимуляцию родовой деятельности или проводят экстренное кесарево.