Пищевод искусственный

Онтогенез

У зародыша человека на 3—4-й неделе эмбрионального развития образуется первичная кишка, имеющая два слоя: внутренний (слизистая оболочка), образованный энтодермой, и наружный (мышечная и серозная оболочки), образованный висцеральной мезодермой. После отграничения тела эмбриона от внезародышевой части зародышевых листков и формирования полости тела выделяют в первичной кишке три отдела: переднюю, среднюю и заднюю кишку. У 4—5-недельных эмбрионов на поверхности тела в области головы и в каудальной части появляются две ямки, к-рые постепенно углубляются до встречи со слепыми концами первичной кишки, а затем прорываются, образуя ротовое и клоачное отверстия. Клоака в дальнейшем разделяется на анальное и мочеполовое отверстия (см. Мочеполовая система). К концу 2-го месяца эмбрионального развития передняя кишка кзади от будущей глотки суживается, превращаясь в первичный пищевод. Каудальнее пищевода кишка расширяется и образует первичный желудок. Средняя кпшка и задняя кишка преобразуются в кишечник. В этот же период развития ниже желудка из средней кишки появляются выросты — зачатки поджелудочной железы и печени.

У новорожденных органы П. с. не достигают еще своих окончательных формы и положения. Так, прорезывание молочных (временных) зубов отмечается в сроки от 6 мес. до 2,5 лет, а постоянных от 6 до 25 лет. Пищевод не имеет изгибов, сформировавшихся сужений. Желудок веретенообразной формы, залегает почти вертикально. Кишечник относительно короткий, илеоцекальный угол расположен высоко, слепая кишка маленькая и лежит почти под печенью. С возрастом пищеварительный канал постепенно удлиняется, наблюдается опущение подвижных его отделов (желудка, кишечника).

Анатомия пищевода

Пищевод (esophagus) имеет вид трубки, соединяющей глотку с желудком. Место перехода глотки в пищевод у взрослого соответствует уровню VI шейного позвонка или нижнему краю перстневидного хряща, место перехода в желудок проецируется на уровне XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослого достигает 25 см. Залегая небольшой частью в области шеи, пищевод через apertura thoracis superior опускается в грудную полость, а затем, пройдя последнюю, через hiatus esophageus диафрагмы проникает в полость живота, переходя в кардиальную часть желудка. В связи с этим в пищеводе различают три отдела: шейную часть, грудную часть и брюшную часть.

Шейный отдел пищевода простирается от уровня VI шейного позвонка до I-II грудного. Длина его колеблется от 5 до 8 см.

Грудной отдел имеет наибольшую длину — 15-18 см и заканчивается в уровне X-XI позвонка, то есть у места вхождения пищевода в диафрагмальное отверстие.

Брюшной отдел наиболее короткий, достигает в длину 1-3 см. У места перехода в желудок пищевод несколько расширяется.

Просвет пищевода неодинаков, и на всем его протяжении принято различать три сужения и два расширения. Первое сужение находится на месте перехода глотки в пищевод, второе — там, где пищевод прилегает к аорте, и третье — в месте прохождения через hiatus esophageus. Между указанными сужениями имеются два расширения.

Стенка пищевода имеет три оболочки: внутреннюю (слизистую), среднюю (мышечную) и наружную (адвентициальную); брюшная часть, кроме того, покрыта серозной оболочкой.

Слизистая оболочка представлена многослойным плоским эпителием. Толща истого слоя образована рыхлой клетчаткой и развитой lamina muscularis mucosae состоящей из гладких волокон, роль которых сводится к сокращению слизистой оболочки при уменьшении просвета пищевода.

На поперечном срезе просвет пищевода имеет вид звездчатой щели благодаря сжатым стенкам и хорошо выраженным продольным складкам. Величина последних связана со значительным развитием рыхлой соединительной ткани, образующей подслизистую основу, залегающую между слизистой и мышечной оболочкой. В подслизистой основе располагается множество сосудов, слизистых пищеводных желез.

Мышечная оболочка состоит из двух слоев: внутреннего (циркулярного) и наружного (продольного). В межмышечном слое, в его рыхлой соединительной ткани, располагаются сосудистые сети и нервные сплетения. В верхней части пищевода мышечные слои представлены поперечно-полосатой мускулатурой, которая в средней трети переходит в гладкую, и, наконец, в нижней трети состоит исключительно из гладкой мускулатуры.

Адвентициальная оболочка пищевода образована рыхлой соединительной тканью, содержащей незначительное количество эластических волокон. В толще адвентиции проходят основные кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, а также нервные стволы. Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется за счет нижней щитовидной артерии, в грудном — за счет пищеводных, бронхиальных сосудов, в брюшном отделе — за счет левой желудочной и диафрагмальной левой артерий.

Комбинированное лечение. Химио- и лучевая терапия

Результаты одного хирургического лечения более распространенных стадий остаются неудовлетворительными, 5 лет переживают лишь около 20% больных. В целях улучшения результатов используются различные сочетания лекарственной и лучевой терапий (предоперационная химиотерапия, предоперационная химиолучевая терапия, самостоятельная химиолучевая терапия).

Химиотерапия

А. Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия;

Б. Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия.

При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода наиболее оправдано проведение периоперационной химиотерапии, когда 2-3 курса химиотерапии назначаются до операции, а 3-4 курса – после нее. При выявлении гиперэкспрессии HER 2neu в режимы терапии включается трастузумаб в стандартных дозах.

При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода послеоперационная химиотерапия показана, если она проводилась и предоперационно. Адъювантная химиотерапия в самостоятельном виде при аденокарциноме пищевода в настоящее время не рекомендуется.

Лучевая терапия

Проведение одной лучевой терапии (без химиотерапии) до или после хирургического лечения не показано по причине малой эффективности.

А. Предоперационная химиолучевая терапия

Перед химиолучевой терапией возможно проведение 1-2 курсов химиотерапии, что позволяет у большинства больных уменьшить дисфагию и заранее запланировать лучевую терапию.

Крайне желательно проведение дистанционной лучевой терапии на линейных ускорителях. Разовая очаговая доза составляет 1,8-2 Гр, суммарная – до 44-45 Гр. Во время лучевой терапии проводится химиотерапия на основе цисплатина или карбоплатина. При наличии выраженной дисфагии перед началом облучения производят эндоскопическую электрореканализацию/ аргонно-плазменную реканализацию пищевода или пункционную гастростомию.

Хирургическое вмешательство обычно производится через 6-8 недель после завершения химиолучевой терапии.

Оптимальным режимом химиолучевой терапии представляется еженедельное введение паклитаксела и карбоплатина на фоне 5 недель лучевой терапии. Такой предоперационный режим (по сравнению с только хирургией) позволяет достигнуть полного патоморфоза у 23% больных аденокарциномой. Послеоперационная летальность составляет 4%, а 5-летняя выживаемость улучшена с 34% до 47%.

Б. Послеоперационная химиолучевая терапия

Послеоперационная химиолучевая терапия может быть проведена пациентам в удовлетворительном состоянии при наличии микро или макроскопической резидуальной опухоли (после R1 или R2-резекции). Режимы и дозы аналогичные предоперационным.

Диагностика заболевания

Оптимальный план обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие процедуры:

1. Основным методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия. Она позволяет получить материал для морфологического подтверждения диагноза, а также оценить распространенность первичной опухоли по пищеводу. С целью повышения информативности метода в настоящее время могут применяться такие методики, как хромоэндоскопия, эндоскопия в узко-спектральном пучке света, аутофлюоресценция.
2. Эндосонография (Эндо-УЗИ) является наиболее информативным методом в оценке глубины инвазии опухоли в стенку пищевода (символ Т).  Также она позволяет с высокой точностью (чувствительность 0,8 и специфичность 0,7) оценить состояние регионарных лимфоколлекторов. Для более точного предоперационного стадирования и определения тактики лечения возможно выполнение пункционной биопсии медиастинальных лимфатических узлов.
3. Рентгеноконтрастное исследование пищевода.

Рентгенография пищевода с барием у больного раком пищевода

1. КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием. Выполняется для оценки состояния регионарных лимфоузлов и исключения отдаленных метастазов. По сравнению с эндо-УЗИ она обладает меньшей чувствительностью (0,5), но большей специфичностью (0,83) в диагностике регионарных метастазов. Для отдаленных метастазов этот показатель составляет 0,52 и 0,91 соответственно.
2. Совмещенная позитронно-эмиссионная компьютерная томография с 18F дезоксиглюкозой (ПЭТ/КТ) малоинформативна для определения T и N-статуса. Но она демонстрирует более высокую чувствительность и специфичность в обнаружении отдаленных метастазов по сравнению с КТ. ПЭТ/КТ рекомендуется выполнять в случае, если у пациента по данным КТ нет отдаленных метастазов (М1).
3. Фибробронхоскопия выполняется для исключения инвазии в трахею и главные бронхи при опухолях пищевода, расположенных на уровне или выше ее бифуркации.

При подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводят дополнительные функциональные тесты: эхокардиографию, холтеровское мониторирование, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов, исследование свёртывающей системы крови, анализы мочи, консультации врачей-специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.).

Восстановительный период

Обычно после эзофагэктомии пациента на 1–2 суток помещают в палату интенсивной терапии. Он в течение некоторого времени находится на искусственной вентиляции легких, затем ее отключают. Первое время кормление осуществляется через зонд — трубку, введенную через рот в тонкую кишку. Затем, когда происходит заживление пищевода, пациент постепенно возвращается к привычному рациону. Если часть желудка была удалена или использована для пластики, то его объем после операции уменьшается, и пациенту приходится принимать пищу чаще, небольшими порциями. Из-за таких перемен многие пациенты теряют вес.

После эзофагэктомии в грудной клетке оставляют дренажную трубку — она нужна для оттока жидкости. Когда жидкость перестает оттекать, трубку удаляют. В послеоперационном периоде пациентов беспокоят боли, их снимают с помощью обезболивающих препаратов или применяют эпидуральную анестезию. Для профилактики осложнений с пациентами в ранние сроки начинают проводить дыхательную гимнастику, применяют стимулирующие спирометры

Важно как можно раньше (с разрешения врача) начинать вставать и ходить — это помогает предотвратить тромбоз вен нижних конечностей.

После выписки из стационара пациент должен придерживаться диетических рекомендаций, ежедневно выполнять упражнения. В течение 8 недель запрещается поднимать грузы весом более 4,5 кг. Вождение автомобиля разрешается после завершения приема обезболивающих препаратов. Обычно врач назначает контрольный осмотр через 1–3 недели после выписки.

При раке пищевода хирургическое лечение нередко сочетается с неоадъювантной (до операции) или адъювантной (после операции) химиолучевой терапией.

Современное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Терапия ГЭРБ направлена на борьбу с симптомами и предотвращение последствий. Она может быть консервативной и медикаментозной. Сначала врачи предлагают пациенту попробовать изменить образ жизни:

• избавиться от лишнего веса;
• перейти на нормальный режим бодрствования и отдыха;
• отказаться от вредных привычек (курения, алкоголя);
• перейти на сбалансированный, щадящий рацион.

Диета является основным методом безмедикаментозного лечения ГЭРБ. Принимать пищу нужно небольшими порциями 5 раз в день. Рекомендуется избегать вечерних перееданий (последний прием еды должен быть минимум за 2 часа до сна). В рацион нужно включить побольше овощей. Мясо следует употреблять после варки или приготовления на пару. Из рациона исключаются пряности, жирное, жареное, газированные напитки, кислые фрукты. Блюда не должны быть слишком горячими или холодными. 

Больным следует избегать ситуаций, способствующих повышению брюшного давления. Нельзя носить тугие брюки, пояса, корсеты, кофты, бандажи. Не рекомендуется прыгать, поднимать тяжести, выполнять интенсивные упражнения, нагружающие мышцы брюшного пресса. Идеальные виды спорта для людей с ГЭРБ: плавание, езда на велосипеде, пешие прогулки.

Если приступы изжоги появляются только в положении лежа, рекомендуется приподнять изголовье кровати или выбрать более объемную подушку. Нельзя ложиться сразу после трапезы или питья. 

Больному придется отказаться от препаратов, которые могут провоцировать приступы ГЭРБ. К таким препаратам относятся:

• нитраты и нитратоподобные средства;
• нифедипин, Теофиллин, Прогестерон;
• антидепрессанты и спазмолитики;
• нестероидные противовоспалительные препараты.

Если симптомы ГЭРБ сохраняются, нужно перейти к медикаментозной терапии. Избавиться от проявлений и осложнений болезни помогают:

• препараты из группы ингибиторов протонного насоса;
• комбинированные антациды;
• диоктаэдрический смектит;
• прокинетики.

Медикаментозное лечение ГЭРБ длится от 4 до 8 недель. После основного курса нужно пройти поддерживающую терапию длительностью 6-12 месяцев. 

Осложненные и запущенные формы ГЭРБ лечат хирургическим путем. Для исправления дефекта в пищеводе проводятся антирефлюксные операции. При грыже пищевода назначается фундопликация – подшивание желудка к диафрагме вокруг отверстия пищевода, благодаря чему создается манжета, регулирующая продвижение пищи. 

Физиология

Нормальное пищеварение (см.) совершается при участии всех органов П. с. Функциональная связь этих органов осуществляется благодаря расположенным в различных органах специализированным нервным аппаратам, к-рые могут регистрировать состав пищи, степень ее переработки и усвоения.

В ротовой полости (см. Рот, ротовая полость) с помощью зубов (см.), жевательных движений челюстей и языка (см.) происходит измельчение и перетирание пищи, а под влиянием выделяющейся слюны (см.) совершается ее размягчение, разжижение и ферментативная обработка. Слюнные железы (см.) бывают большие — околоушные железы (см.), подчелюстная железа (см.), подъязычная железа (см.) и малые — щечные, язычные, небные, губные. Большие слюнные железы расположены в особых вместилищах и имеют длинные выводные протоки. Малые слюнные железы находятся в слизистой оболочке соответствующих отделов ротовой полости, протоки их короткие. Обработанная слюной пища поступает через глотку и пищевод в желудок.

Глотка (см.) соединяет ротовую и носовую полости с пищеводом и гортанью. При акте глотания мягкое небо закрывает отверстия носовой полости, а надгортанник и корень языка — вход в гортань. Из глотки пища попадает в пищевод (см.) и отдельными порциями (глотками) проходит по нему в желудок. Глотание (см.) является сложным рефлекторным актом. В пищеводе происходит дальнейшая, хотя и кратковременная, переработка пищи: перетирание и хим. обработка ее соком пищеводных желез. На месте перехода пищевода в желудок располагается пищеводно-желудочный сфинктер, который предупреждает регургитации) — обратное поступление содержимого желудка в пищевод.

В желудке (см.) осуществляется дальнейшее размельчение пищи, ее ферхментативно-химическая обработка желудочным соком (см.) и частичное всасывание. Желудок выполняет, кроме того, защитную функцию, т. к. желудочный сок обладает бактерицидным действием. При достаточной переработке пищи продукты расщепления действуют на нервные окончания желудка; сфинктер привратника рефлекторно периодически открывается и пропускает часть содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.

Двенадцатиперстная кишка (см.), куда открываются выводные протоки кишечных желез, общий желчный проток, протоки поджелудочной железы, и тощая кишка (см. Кишечник), в слизистой оболочке которой находится огромное количество кишечных желез, являются основным местом ферментативной обработки пищи. В тонкой кишке происходит всасывание (см.) расщепленных продуктов. Слизистая оболочка в тонкой кишке имеет сложное строение. Она складчатая и образует многочисленные выросты (ворсинки) и углубления (крипты). Регулятором степени ферментативно-химической переработки пищи и процесса всасывания является терминальный отдел подвздошной кишки и илеоцекальный клапан.

Большие пищеварительные железы — печень (см.) и поджелудочная железа (см.) — органы, сложные по устройству и функции. Наряду с участием в пищеварении путем выделения пищеварительных соков им принадлежит важная роль в ряде других жизненных процессов. Так, в печени происходит синтез гликогена; она обладает защитной и обезвреживающей функциями (нейтрализует поступающие в кровь вредные вещества), участвует в регуляции водного обмена. Поджелудочная железа функционирует и как железа внутренней секреции (см. Железы внутренней секреции).

Толстая кишка (см. Кишечник) является продолжением тонкой и простирается от илеоцекального клапана до заднепроходного отверстия (см. Задний проход); она выполняет следующие функции: в ней происходит в основном всасывание воды, формирование плотного содержимого и в определенный момент удаление его из организма (см. Дефекация).

Патология органов пищеварительной системы — см. статьи, посвященные отдельным органам (напр., Желудок, Кишечник, Пищевод), а также статьи по отдельным заболеваниям и патол, состояниям (напр., Гастрит, Геморрой, Гепатит, Дуоденит, Кариес зуба, Колит, Проктит, Фарингит, Холангит, Холецистит, Холецистопанкреатит).

Библиография: Алмазов И. В. и Сутулов Л. С. Атлас по гистологии и эмбриологии, с. 359, М., 1978; Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека, т. 2, с. 11, М., 1979; Хирургическая анатомия живота, под ред.А. Н. Максименкова, Л., 1972; Schumacher G. H. Embryonale Entwick-Jung des Menschen, B., 1977.

Клиническая картина и симптомы

Ранние стадии аденокарциномы пищевода при отсутствии сужения просвета пищевода часто протекают бессимптомно и являются случайной находкой при проведении эндоскопического исследования в связи с другими заболеваниями пищевода или обследовании

Отдельно следует обратить внимание на проведение планового динамического эндоскопического исследования у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и пищеводом Барретта, входящими в группу риска по развитию аденокарциномы пищевода

При развитии опухоли, суживающей просвет пищевода (обычно, при сужении менее 15 мм), основным клиническим проявлением является синдром дисфагии, который включает в себя:

• Затруднение при проглатывании пищи, застревание пищи в пищеводе (дисфагия);
• Немотивированное снижение массы тела на фоне уменьшения питания;
• Срыгивание (регургитация) съеденной пищей;
• Чувство давления и дискомфорта в грудной клетке;
• Боли при проглатывании пищи (редко);
• Слюнотечение (редко).

К признакам распространенного заболевания относятся:

• Прогрессирующая дисфагия (от затруднения при проглатывании твердой пищи до невозможности проглотить жидкости и слюну);
• Значительное снижение массы тела вплоть до развития кахексии (крайнего истощения);
• Лихорадка;
• Боли в костях;
• Одышка;
• Загрудинная боль или боль в спине;
• Признаки кровотечения из желудочно-кишечного тракта (рвота с кровью, черный стул (мелена), анемия в общем анализе крови).

Патологическая анатомия и метастазирование

Частота поражения опухолями различных анатомических частей пищевода различна. Рак шейной и верхнегрудной частей пищевода составляет 10%, среднегрудной части – 60%, нижнегрудной и брюшной частей – 30%.

Различают 3 формы рака пищевода:

• язвенный (блюдцеобразный, кратерообразный) — растет экзофитно в просвет пищевода преимущественно по длине;

• узловой (грибовидный, папилломатозный) — имеет вид цветной капусты, обтурирует просвет пищевода, при распаде может напоминать язвенный рак;

• инфильтрирующий (скирр, стенозирующий) — развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывает пищевод, проявляется в виде белесоватой плотной слизистой, на фоне которой могут возникать изъязвления; стенозирующий циркулярный рост преобладает над ростом по длине органа.

По гистологическому строению в 97-99% случаев рак пищевода является плоскоклеточным различной степени зрелости: с ороговением и без ороговения.

В 1-3% случаев обнаруживают железистые формы, развивающиеся из желез слизистой оболочки пищевода или из дистопированного эпителия. В редких случаях обнаруживается низкодифференцированный рак.

Метастазирование рака пищевода зависит от гистологического строения опухоли и своеобразно развитой сети лимфатических сосудов. Поскольку в подслизистой основе пищевода имеется мощное сплетение лимфатических сосудов для рака характерно внутристеночное распространение опухолевых метастазов по лимфатическим путям на расстояние 4-5, а иногда и 10см от видимого края опухоли.

Нередко наблюдаются так называемые «пылевые» метастазы на слизистой оболочке гораздо дальше (обычно выше) определяемого микроскопически края опухоли.

Вторым этапом метастазирования является распространение опухоли в лимфатические узлы. Каждый отдел пищевода имеет свои пути лимфооттока. Так, метастазирование рака шейного отдела пищевода происходит в глубокие шейные лимфатические узлы, верхнегрудного и среднегрудного отделов – в параэзофагеальные, трахеобронхиальные и задние средостенные, а нижнегрудного и брюшного отделов — в лимфатические узлы, находящиеся под диафрагмой: параэзофагеальные, паракардиальные, и узлы, расположенные вдоль малой кривизны желудка и левой желудочной артерии. Часть лимфатических сосудов пищевода впадает непосредственно в грудной проток.

Нередки случаи обнаружения метастазов рака в лимфатических узлах малого сальника, вдоль левой желудочной артерии при поражении верхнегрудной части пищевода, и в шейных и надключичных лимфатических узлах при раке нижнегрудной части пищевода. Отдаленные лимфо- и лимфогематогенные метастазы рака пищевода наблюдаются в печени, легких, реже — в костной системе.

Лечение Доброкачественных опухолей пищевода:

Лечение доброкачественных опухолей пищевода только оперативное. Показанием к операции является реальная возможность злокачественного перерождения, развития «компрессионного синдрома», кровотечения и других осложнений.

Внутрипросветные опухоли, располагающиеся на ножке, могут быть удалены с помощью эндоскопа электроэксцизией. При внутристеночных опухолях обычно выполняют торакотомию и энуклеацию опухоли с последующим восстановлением целости мышечной оболочки пищевода. Во время выделения опухоли из окружающих тканей необходимо стремиться не повредить слизистую оболочку во избежание развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде в результате недостаточности наложенных швов. При опухолях больших размеров со значительным разрушением мышечной оболочки пищевода в редких случаях приходится выполнять резекцию пораженного участка органа с последующей пластикой его тонкой или толстой кишки или наложением эзофаго-гастроанастомоза (при локализации опухоли в нижней трети пищевода).

Исходы оперативного лечения доброкачественных опухолей пищевода вполне благоприятные. Летальность обычно не превышает 1-3 %. Рецидивы заболевания наблюдаются очень редко, практически у всех больных функция пищевода восстанавливается в полном объеме, трудоспособность не страдает.

Самостоятельная химиолучевая терапия

Альтернативой хирургическому лечению операбельных местно-распространенных форм рака пищевода является химиолучевая терапия, которая позволяет достичь сравнимой 5-летней общей выживаемости 20-27%. В прямом сравнительном исследовании самостоятельной химиолучевой терапии на основе цисплатина и инфузии 5-фторурацила и одной операции не было достигнуто достоверных различий в отдаленных результатах, а токсичность и летальность консервативного лечения были значительно ниже.

Крайне желательно проведение конформной 3D CRT дистанционной лучевой терапии на линейных ускорителях энергией 6-18 Мев, а также на протонных комплексах работающих с энергией70-250 Мев. Разовая очаговая доза составляет 1,8-2 Гр, суммарная – до 50-55 Гр. Увеличение СОД не приводит к улучшению результатов, повышая лишь летальность.

Во время лучевой терапии проводится химиотерапия, чаще на основе цисплатина и инфузий 5-фторурацила. При наличии выраженной дисфагии, перед началом облучения производят эндоскопическую электрореканализацию пищевода или пункционную микрогастростомию. Химиолучевая терапия нередко осложняется развитием лучевых эзофагитов и усилением степени выраженности дисфагии, что усугубляет нутритивный дефицит пациента и ухудшает переносимость лечения. В таких ситуациях возможен частичный или полный переход на парентеральное питание, постановка временной пункционной микрогастростомы.

Выбор между самостоятельной химиолучевой терапией или хирургическим лечением (с или без предоперационной химиолучевой терапией) зависит от локализации первичной опухоли, функционального состояния больного и опыта хирурга. Так, у сохранных пациентов с локализацией опухоли в средней или нижней трети пищевода предпочтительнее включение в план лечения операции.

При сохранении жизнеспособной опухоли после химиолучевого лечения или местном рецидиве возможно выполнение так называемой «спасительной эзофагэктомии».

Распространенность и этиология

Рак — наиболее часто встречающееся заболевание пищевода. На его долю приходится 70-90% всех заболеваний пищевода. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека рак пищевода занимает 9-10-е место. Рак пищевода чаще встречается у мужчин, женщины болеют им в 2-3 раза реже. Это, в основном, заболевание людей пожилого возраста, в возрастной группе лиц старше 60лет находится до 80% всех заболевших раком пищевода. В возрасте до 30лет рак пищевода описан только в виде единичных наблюдений. Отмечается значительная неравномерность в географическом распределении заболевания. Особенно высокая заболеваемость раком пищевода в государствах Средней Азии. Здесь она в 3-5 раз превышает средний уровень и в 10-12 раз выше заболеваемости, наблюдаемой на юго-западе и западе СНГ. Так, например, в Молдове, Украине, Белоруссии заболеваемость раком пищевода колеблется в пределах 1,7-2,6 на 100000 человек населения, в Казахстане и Туркменистане достигает 23,7-28,3 на 100000 населения.

Быстрый переход:

За пределами СНГ наиболее часто рак пищевода встречается в Иране, Швейцарии, Панаме, Бразилии, Японии. Редко болеют раком пищевода на Кубе, в Мексике, южных штатах США, Нигерии. Так, в северных районах Ирана заболеваемость составляет 114 на 100000 населения, а наивысший уровень заболеваемости раком пищевода зарегистрирован в северном Китае, Корее — 140 на 100000 населения. К факторам, способствующим возникновению рака пищевода, относят систематический прием горячей, обжигающей, грубой, плохо пережеванной пищи, потребление крепких алкогольных напитков и курение. Эти факторы вызывают хронические воспалительные процессы, которые при длительном существовании приводят к развитию злокачественных новообразований. Здесь же следует отметить процессы, влекущие за собой развитие рубцов, хронических воспалительных изменений — послеожоговые стриктуры, эзофагиты на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, «короткого» пищевода и др. Наряду с этим, рак пищевода носит и профессиональный характер — чаще болеют механизаторы: трактористы, шоферы, комбайнеры.

Развитию рака пищевода способствуют также дивертикулы, в которых поддерживаются хронические воспалительные процессы. Большую роль в развитии рака пищевода отводят лейкоплакии.

Лейкоплакия слизистой оболочки переходит в рак пищевода в 48% случаев. Поэтому большинство исследователей считают лейкоплакию облигатным предраком. Отмечена связь между раком пищевода и сидеропеническим синдромом, возникающим вследствие понижения содержания железа в плазме (сидеропения). Сидеропенический синдром (сидеропеническая дисфагия, синдром Пламмера-Винсона) характеризуется дисфагией, ахилией, хроническим глосситом и хейлитом, ранним выпадением волос и потерей зубов, выраженной гипохромной анемией. Определенное значение в развитии рака пищевода имеют полипы и доброкачественные опухоли. Однако сами по себе эти заболевания встречаются относительно редко, а при развившемся раке не всегда удается установить следы существовавшего ранее патологического процесса.

Возможные осложнения

К наиболее распространенным осложнениям во время эзофагэктомии и в раннем послеоперационном периоде относятся реакции на препараты, которые используются для анестезии, обильные кровотечения, инфекции, образование тромбов, очень сильные боли.

Также возможны следующие осложнения:

• Пневмония — воспаление легких. Из-за этого увеличиваются сроки госпитализации. Некоторые пациенты погибают.
• Несостоятельность анастомоза — места соединения пищевода с желудком. Раньше это осложнение встречалось намного чаще. Современные хирургические методики сводят его риск к минимуму. Однако, если это всё же случилось, то потребуется повторное хирургическое вмешательство.
• Стриктуры — рубцовые сужения пищевода в области анастомоза. Чаще всего их можно устранить с помощью эндоскопических процедур.
• Повреждение нервов желудка во время операции может привести к его замедленному опорожнению. Это проявляется в виде тошноты, рвоты.
• Во время операции часто приходится удалять участок пищевода, который содержит сфинктер — мышечный жом. В результате возникает гастроэзофагеальный рефлюкс — обратный заброс желудочного содержимого в пищевод. С этой проблемой можно справиться с помощью антацидов и препаратов для коррекции моторики.

Риск этих осложнений, как и успех операции в целом, в первую очередь зависит от уровня мастерства и опыта хирурга, качества ведения пациента в послеоперационном периоде. Ведущие врачи в клинике Медицина 24/7 успешно выполняют разные виды эзофагэктомии, в том числе малоинвазивным способом. Восстановление пациентов после операции проходит в комфортабельных палатах, где есть всё необходимое оборудование, под постоянным присмотром врачей и медицинских сестер. Наши специалисты проводят реабилитационные мероприятия в полном объеме, что позволяет минимизировать риск осложнений и помогает пациенту вернуться к привычной жизни в максимально короткие сроки.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.

Причины

Главной причиной метаплазии пищевода является гастроэзофагеальный рефлюкс — заброс желудочного содержимого обратно в пищевод. При этом агрессивный желудочный сок раздражающе действует на слизистую оболочку и провоцирует замещение многослойного плоского эпителия на более устойчивый к такому воздействию цилиндрический эпителий, т. е. происходит метаплазия — замена одного типа ткани на другой. Дальнейшее раздражающее действие приводит к тому, что метаплазированный эпителий формирует клон клеток с нарушением системы запрограммированной гибели (апоптоза). Такое состояние называется дисплазией и в последствии приводит к раку.

Дополнительными факторами риска являются:

• Пищеводно-диафрагмальные грыжи. Они приводят к постоянной диспозиции желудка и, как следствие, к постоянному рефлюксу.
• Ожирение. Во-первых, ожирение приводит к повышению внутрибрюшного давления, что провоцирует рефлюкс. Во-вторых, в данном состоянии происходит увеличение объема околопищеводной клетчатки, которая высвобождает провоспалительные цитокины, негативно влияющие на слизистую пищевода.
• Курение.
• Метаболический синдром.