Стероидные противовоспалительные: инструкция для первостольника

Говорим плейотропный, подразумеваем множественный

В основе механизма действия местных ГКС лежит их способность взаимодействовать со специфическими для кортикостероидов рецепторами, которые расположены в эпидермисе и фибробластах кожи человека. При этом они проявляют комплекс различных эффектов, оказывая плейотропное (множественное — прим. ред.) действие благодаря реализации целого ряда механизмов .

1. Противовоспалительный эффект

Обеспечивает преимущества топических ГКС при воспалительных поражениях кожи.

Механизмы:

• Ингибирование высвобождения фосфолипазы А2 — основного фермента для образования медиаторов воспаления на основе арахидоновой кислоты (простагландинов и лейкотриенов).
• Ингибирование факторов транскрипции, которые участвуют в активации провоспалительных генов.
• Ингибирование фагоцитоза и стабилизации мембран фагоцитирующих клеток.
• Снижение высвобождения кератиноцитов и провоспалительного цитокина интерлейкина-2 из основных клеток эпидермиса.

2. Имунносупрессивное действие

Обеспечивает противовоспалительный эффект топических ГКС.

Механизмы:

• Подавление выработки медиаторов вовлеченных в воспалительный ответ (фактора некроза опухоли, интерлейкинов и некоторых других).
• Ингибирование миграции лейкоцитов к месту воспаления.
• Вмешательство в функцию эндотелиальных клеток, гранулоцитов, тучных клеток и фибробластов.

Обеспечивает эффективность топических глюкокортикостероидов при состояниях, сопровождаемых аномально высокой пролиферацией кожи, например, при псориазе или экземе.

Механизм:

• Ингибирование синтеза ДНК и митоза.
• Ингибирование активности фибробластов и образования коллагена.

4. Сосудосуживающий эффект

Обеспечивает высокую активность топических ГКС при дерматологических заболеваниях, сопровождающихся покраснением кожи и отечностью.

Механизм этого эффекта до сих пор остается не до конца изученным. Один из его этапов — ингибирование провоспалительных медиаторов, оказывающих сосудорасширяющее действие (гистамина, брадикинина, простагландина и др.). Вазоконстрикторная активность стала одним из критериев оценки мощности топического ГКС.

Побочные эффекты

Разнообразие фармакологических эффектов глюкокортикоидов обусловливает не только их высокую терапевтическую ценность, но и возможность появления нежелательных реакций.

Наиболее часто встречающимися побочными действиями глюкокортикоидов являются: задержка натрия и воды с возможным появлением отёков, потеря калия, повышение артериального давления, повышение уровня глюкозы в крови (вплоть до сахарного диабета — его называют стероидным), усиление выделения кальция и остеопороз, замедление процессов регенерации тканей, обострение язвенной болезни, понижение сопротивляемости инфекциям, повышение свертываемости крови с риском тромбоза, появление угрей, лунообразное лицо, ожирение, нарушение менструального цикла, неврологические расстройства и другие. Следует также учитывать, что слишком длительное применение наружных кортикостероидных гормонов может вызвать серьёзные побочные эффекты: тахифилаксию, атрофию кожи, стрии, развитие грибковых и бактериальных инфекций, аллергии и глаукому.

Побочные действия топических глюкокортикостероидов

Этот вопрос нередко волнует потребителей. Чтобы первостольники могли быстро и легко развеять сомнения клиентов, мы сформировали несколько убедительных аргументов в формате диалогов с покупателями.

• Гормоны, пусть даже наружно, лучше не использовать, у них много побочных эффектов.

  Ответ: Большинство препаратов этой группы хорошо переносятся. Побочные эффекты, как правило, развиваются при использовании топических ГКС высокой силы, при обработке больших по площади участков на протяжении длительного времени .

• Гормональные мази тоже всасываются в кровь, поэтому лучше обходиться без них.

  Ответ: Современные топические ГКС имеют крайне низкую абсорбцию и практически не всасываются в кровь, действуя локально в очаге воспаления.

• Для лечения детей лучше не использовать гормональные мази — к ним может развиться привыкание.

  Ответ: Топические кортикостероиды, которые разрешены для использования в детской практике, например, метилпреднизолона ацепонат, практически не всасываются в кровь, действуя локально в очаге воспаления. При их применении, как правило, очень быстро облегчается состояние и к тому же снижается вероятность рецидивов заболевания. Главное — соблюдать кратность применения и курс лечения.

Возвращаясь к вопросу о побочных эффектах топических ГКС, следует отметить, что самой распространенной неблагоприятной реакцией является атрофия кожи. Она проявляется в виде истончения кожи, блеска, телеангиэктазий, синяков, стрий, покраснения и изменения пигментации. Самой низкой способностью вызывать атрофию кожи обладают гидрокортизона ацепонат, флутиказона пропионат и метилпреднизолона ацепонат. Поэтому их можно использовать для лечения поражений на лице, мошонке, а также на больших участках тела, в том числе, и у детей .

Для минимизации вероятности развития побочных эффектов топические ГКС рекомендуют использовать краткими курсами (не более 3–4 недель). С увеличением продолжительности лечения вероятность появления неблагоприятных реакций возрастает.

При использовании топических глюкокортикостероидов у грудных детей следует помнить, что нанесение препаратов в складки кожи и под подгузник может сопровождаться развитием окклюзионного эффекта и локальным повышением концентрации активного компонента. В связи с этим не рекомендуется наносить препараты в местах соприкосновения подгузников и пеленок с кожей .

О чем предупредить клиента?

Отпуская препарат, уместно отметить:

Чтобы снизить риск развития побочных эффектов, очень важно в точности следовать рекомендациям врача: соблюдая кратность применения, дозировку и курс лечения. Самовольно изменять длительность лечения и увеличивать дозы категорически запрещено.

Замена одного стероидного лекарственного препарата на другой без ведома врача может привести не только к снижению эффективности лечения, но и к развитию побочных эффектов ГКС, поскольку правильно подобрать их может только специалист, учитывающий сразу несколько факторов.

История

Тадеуш Райхштейн , Эдвард Кэлвин Кендалл . и Филип Шоуолтер Хенч были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1950 году за свою работу по гормонам коры надпочечников, кульминацией которой стало выделение кортизона .

Первоначально провозглашенное чудодейственным средством и щедро предписываемое в 1950-х годах, стероидное лечение вызывало побочные эффекты такого масштаба, что следующая основная категория противовоспалительных препаратов, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), была названа так, чтобы отделить от позора. Кортикостероиды были признаны аллергеном года в 2005 году Американским обществом контактного дерматита.

Льюис Саретт из Merck & Co. был первым, кто синтезировал кортизон, используя 36-этапный процесс, который начался с дезоксихолевой кислоты, которую экстрагировали из бычьей желчи . Низкая эффективность преобразования дезоксихолевой кислоты в кортизон привела к стоимости в 200 долларов США за грамм. Рассел Маркер из Syntex открыл гораздо более дешевый и удобный исходный материал — диосгенин из дикого мексиканского ямса . Его преобразование диосгенина в прогестерон с помощью четырехэтапного процесса, теперь известного как деградация маркеров, было важным шагом в массовом производстве всех стероидных гормонов, включая кортизон и химические вещества, используемые в гормональной контрацепции .

В 1952 году Д.Х. Петерсон и Х.С. Мюррей из Upjohn разработали процесс, в котором плесень Rhizopus использовалась для окисления прогестерона в соединение, которое легко превращалось в кортизон. Возможность дешево синтезировать большие количества кортизона из диосгенина в ямсе привела к быстрому падению цены до 6 долларов за грамм, а к 1980 году — до 0,46 доллара за грамм. Исследования Перси Джулиана также способствовали прогрессу в этой области. Однако точная природа противовоспалительного действия кортизона оставалась загадкой в ​​течение многих лет, пока в начале 1980-х годов не были полностью поняты каскад адгезии лейкоцитов и роль фосфолипазы А2 в производстве простагландинов и лейкотриенов .

Этимология

часть названия относится к коре надпочечников , что делает эти стероидные гормоны. Таким образом, кортикостероид — это «стероид коры головного мозга».

Механизм действия

Трансактивация

Глюкокортикоиды связываются с цитозольным рецептором глюкокортикоидов , типом ядерного рецептора, который активируется связыванием лиганда . После того, как гормон связывается с соответствующим рецептором, вновь образованный комплекс в ядро клетки , где он связывается с элементами ответа глюкокортикоидов в промоторной области генов- мишеней, что приводит к регуляции экспрессии генов . Этот процесс обычно называют активацией транскрипции или трансактивацией .

Белки, кодируемые этими активируемыми генами, обладают широким спектром эффектов, включая, например:

• противовоспалительное — липокортин I , связывающий белок p11 / кальпактин , ингибитор секреторной лейкоцитарной протеазы 1 ( SLPI ) и митоген-активированная протеинкиназа фосфатаза ( MAPK фосфатаза )
• усиление глюконеогенеза — глюкозо-6-фосфатаза и тирозинаминотрансфераза

Трансрепрессия

Противоположный механизм называется репрессией транскрипции или трансрепрессией . Классическое понимание этого механизма состоит в том, что активированный глюкокортикоидный рецептор связывается с ДНК в том же месте, где будет связываться другой фактор транскрипции , что предотвращает транскрипцию генов, которые транскрибируются под действием этого фактора. Хотя это действительно происходит, результаты не согласуются для всех типов клеток и условий; не существует общепринятого, общего механизма трансрепрессии.

Обнаруживаются новые механизмы, при которых транскрипция подавляется, но активированный глюкокортикоидный рецептор взаимодействует не с ДНК, а напрямую с другим фактором транскрипции, таким образом вмешиваясь в него или с другими белками, которые мешают функционированию других факторов транскрипции. Этот последний механизм, по-видимому, является наиболее вероятным способом взаимодействия активированного глюкокортикоидного рецептора с NF-κB, а именно путем привлечения гистондеацетилазы , которая деацетилирует ДНК в промоторной области, что приводит к закрытию структуры хроматина, где NF-κB должен связываться.

Негеномные эффекты

Активированный глюкокортикоидный рецептор имеет эффекты, которые, как было экспериментально показано, не зависят от каких-либо эффектов на транскрипцию и могут быть связаны только с прямым связыванием активированного глюкокортикоидного рецептора с другими белками или с мРНК.

Например, киназа Src, которая связывается с неактивным рецептором глюкокортикоидов, высвобождается, когда глюкокортикоид связывается с рецептором глюкокортикоидов, и фосфорилирует белок, который, в свою очередь, вытесняет адаптерный белок из рецептора, важного при воспалении, эпидермального фактора роста , снижая его активность, что в В свою очередь, снижает выработку арахидоновой кислоты — ключевой провоспалительной молекулы. Это один из механизмов противовоспалительного действия глюкокортикоидов.

Отдельные представители топических ГКС

Перечень применяемых препаратов этой группы довольно велик, поэтому мы отметим особенности только тех средств, которые имеют безрецептурные формы.

Гидрокортизон — слабый синтетический ГКС, уместно использовать при острых и подострых кожных процессах без мокнутия. Для улучшения проникновения рекомендовано наносить легкими массирующими движениями. При появлении положительной динамики кратность применения уменьшают с 1–3 раз в сутки до 2–3 раз в неделю. Разрешен к применению у детей старше 2 лет курсами не дольше 7 дней в минимально эффективных дозах .

Алклометазон — ГКС от слабой до умеренной степени активности. Абсорбция через кожу зависит от целостности кожных покровов и вида лекарственной формы. У здоровых людей в течение 8 часов абсорбируется 3 % алклометазона. Может применяться на нежных и чувствительных участках тела — лицо, шея, грудь, область гениталий. Рекомендуют при острых и подострых воспалительных заболеваниях, в том числе и сопровождающихся мокнутием. Возможно применение при беременности (под контролем врача), кормлении грудью, а также у детей старше 6 месяцев. Максимальная длительность лечения у детей — 3 недели.

Бетаметазона дипропионат — сильный ГКС, при использовании на коже лица курс лечения не должен превышать 5 дней во избежание развития розацеа, периорального дерматита или акне. Может применяться у детей с 1 года по строгим показаниям и под врачебным контролем.

Метилпреднизолона ацепонат — ГКС средней силы, может применяться у детей с 4 месяцев жизни курсами до 4 недель. Выпускается в форме эмульсии, крема, мази и жирной мази, что позволяет подобрать препарат индивидуально, в зависимости от поражения.

Источники

1. Адаскевич В. П. Местные кортикостероиды в терапии кожных заболеваний //Вестник фармации, 2006. № 3. С. 33.
2. Bardal, Stan K. Applied pharmacology / Elsevier Saunders, 2011.
3. Клинические рекомендации «Атопический дерматит у детей». Союз педиатров России. 2016. 60 с.
4. Кондратьева Т.С., Иванова Л.А., Зеликсон Ю.И. Технология лекарственных форм: Учебник в 2 томах. Том 1. Медицина. Москва, 1991. 496 с.
5. Калюжная Л. Д. Следует ли считаться с системными побочными эффектами топических кортикостероидов? //Український журнал дерматології, венерології, косметології, 2010. Т. 1. № 36. С. 28-31.
6. По данным ГРЛС на 25.09.2019.

Фармакология

Дексаметазон — синтетический глюкокортикоид сильнее связывается с рецептором глюкокортикоидов, чем кортизол. Дексаметазон основан на структуре кортизола, но отличается в трех положениях (дополнительная двойная связь в A-кольце между атомами углерода 1 и 2 и добавление 9-α-фторовой группы и 16-α-метильного заместителя).

Для терапевтического использования были созданы различные синтетические глюкокортикоиды, некоторые из которых гораздо более мощные, чем кортизол. Они различаются как по фармакокинетике (коэффициент абсорбции, период полувыведения, объем распределения, клиренс), так и по фармакодинамике (например, способность к минералокортикоидной активности: задержка натрия (Na +) и воды ; ). Поскольку они пронизывают кишечник легко, они вводятся в первую очередь перорально ( через рот ), но и другими способами, такие как местно на коже . Более 90% из них связывают разные белки плазмы , но с разной специфичностью связывания. Эндогенные глюкокортикоиды и некоторые синтетические кортикоиды имеют высокое сродство к белку транскортину (также называемому кортикостероидсвязывающим глобулином), тогда как все они связывают альбумин . В печени они быстро метаболизируются путем конъюгации с сульфатом или глюкуроновой кислотой и выделяются с мочой .

Эффективность глюкокортикоидов, продолжительность эффекта и перекрывающаяся активность минералокортикоидов различаются. Кортизол является эталоном для сравнения активности глюкокортикоидов. Гидрокортизон — это название фармацевтических препаратов кортизола.

Приведенные ниже данные относятся к пероральному применению. Эффективность при пероральном приеме может быть ниже, чем при парентеральном, поскольку значительные количества (в некоторых случаях до 50%) могут не достигать кровотока. Флюдрокортизона ацетат и дезоксикортикостерона ацетат по определению являются минералокортикоидами, а не глюкокортикоидами, но они обладают незначительной глюкокортикоидной активностью и включены в эту таблицу, чтобы дать представление об эффективности минералокортикоидов.

Лекарства группы: Кортикостероиды для лечения заболеваний кожи для наружного применения

• А
• Адвантан (Крем для наружного применения)
• Адвантан (Мазь для наружного применения)
• Адвантан (Мазь)
• Адвантан (Эмульсия для наружного применения)
• Акридерм (Крем для наружного применения)
• Акридерм (Мазь для наружного применения)
• Акридерм ГЕНТА (Крем для наружного применения)
• Акридерм ГЕНТА (Мазь для наружного применения)
• Апулеин (Крем)
• Асманекс Твистхейлер (Порошок для ингаляций дозированный)
• Афлодерм (Крем для наружного применения)
• Афлодерм (Мазь для наружного применения)
• Б
• Белодерм (Крем для наружного применения)
• Белодерм (Мазь для наружного применения)
• Бетадерм (Крем для наружного применения)
• Бетадерм (Мазь для местного и наружного применения)
• Бетновейт (Мазь для наружного применения)
• Бетновейт (Крем для наружного применения)
• Г
• Гидрокортизон (Лиофилизат для приготовления раствора для инъекций)
• Гидрокортизон (Мазь глазная)
• Гидрокортизон (Мазь глазная)
• Гидрокортизон (Мазь для наружного применения)
• Гидрокортизон (Субстанция-порошок)
• Гидрокортизон (Суспензия для внутримышечного и внутрисуставного введения)
• Гиоксизон (Мазь для местного и наружного применения)
• Гиоксизон (Мазь для наружного применения)
• Д
• Дермовейт (Крем для наружного применения)
• Дермовейт (Мазь для наружного применения)
• Дермозолон (Мазь)

• Дипрогент (Мазь для наружного применения)
• Дипрогент (Мазь для наружного применения)
• Дипрогент (Мазь для наружного применения)
• Дипрогент (Мазь для наружного применения)
• Дипрогент (Мазь для наружного применения)
• К
• Кортейд (Крем)
• Кортейд (Мазь для наружного применения)
• Кортомицетин (Мазь для наружного применения)
• Кутерид (Крем для наружного применения)
• Кутерид (Мазь для наружного применения)
• Кутивейт (Крем для наружного применения)
• Кутивейт (Мазь для наружного применения)
• Л
• Латикорт (Мазь для наружного применения)
• Латикорт (Раствор для местного применения)
• Латикорт (Крем для наружного применения)
• Локоид (Крем для наружного применения)
• Локоид (Мазь для наружного применения)
• Локоид Крело (Эмульсия для наружного применения)
• Лоринден (Лосьон)
• Лоринден C (Мазь для наружного применения)
• М
• Момат (Крем для наружного применения)
• Момат (Мазь для наружного применения)
• Момедерм (Мазь для наружного применения)
• Момедерм (Раствор накожный)
• Мометазона фуроат (Субстанция-порошок)
• Моново (Крем для наружного применения)
• Моново (Мазь для наружного применения)
• О
• Оксикорт (Аэрозоль)
• Оксикорт (Мазь для наружного применения)

• Оксициклозоль (Аэрозоль)
• П
• Пимафукорт (Крем для наружного применения)
• Пимафукорт (Мазь для наружного применения)
• Полькортолон ТС (Аэрозоль для наружного применения)
• С
• Сибикорт (Крем)
• Силкарен (Крем для наружного применения)
• Синалар (Крем для наружного применения)
• Синалар (Гель для наружного применения)
• Синалар (Мазь для наружного применения)
• Синалар К (Крем)
• Синалар К (Мазь)
• Синафлан (Линимент)
• Синафлан (Мазь для наружного применения)
• Синафлана мазь 0,025% (Мазь для наружного применения)
• Синодерм (Гель для наружного применения)
• Синодерм (Крем для наружного применения)
• Синодерм (Мазь для наружного применения)
• Содерм (Раствор для наружного применения)
• Сульфодекортэм (Мазь для наружного применения)
• Супироцин-Б (Мазь для наружного применения)
• Т
• Травокорт (Крем для наружного применения)
• Ф
• Флукорт (Раствор для наружного применения)
• Флукорт Н (Мазь)
• Флуцинар (Гель для наружного применения)
• Флуцинар (Мазь для наружного применения)
• Фторокорт (Мазь для наружного применения)
• Фуцикорт (Аэрозоль)
• Ц
• Целестодерм-В (Крем для наружного применения)
• Целестодерм-В (Мазь для наружного применения)

Активность топических ГКС

Активность препаратов этой группы зависит, как минимум, от четырех факторов .

1. Форма выпуска.

Форма выпуска препарата местного действия — это в своем роде его «транспортное средство», обеспечивающее доставку действующих веществ вглубь кожи. Поэтому от ее свойств во многом зависит «мощность» топического средства.

• Мази со стероидами считаются самой эффективной формой топических ГКС. Это эмульсии типа «вода в масле», высокая активность которых обусловлена способностью формировать на поверхности кожи непроницаемую для воздуха и влаги пленку и таким образом обеспечивать «эффект компресса» — окклюзию. В результате увеличивается местная концентрация и эффективность средства. Но у окклюзионных препаратов есть и недостатки: во‑первых, кожа перестает «дышать», что может способствовать развитию мокнутия, а во‑вторых, их неудобно наносить на кожу волосистой части головы, груди и т. д.

  
  Топические ГКС в форме мазей целесообразно рекомендовать для лечения заболеваний сухой кожи.

• Кремы, в отличие от мазей, будучи эмульсией «масло в воде», не являются жирными формами. Они не образуют окклюзионную пленку на поверхности кожи и потому лишены как недостатков мазей, так и их преимуществ. Кремы ГКС менее активны, чем стероидные мази.

  
  Топические ГКС в форме крема показаны при остром и подостром воспалении без выраженного мокнутия.

• Гели — эмульсия «масло в воде», имеющая спиртовую основу. Разжижаются при контакте с кожей, имеют среднюю степень активности.

  
  Гели целесообразно рекомендовать при лечении участков тела, обильно покрытых волосами

• Лосьоны, представляющие собой водные растворы, считаются наименее активной формой ГКС. Они испаряются, обеспечивая эффект охлаждения.

  
  Топические ГКС в форме лосьона целесообразно рекомендовать при необходимости обработки больших участков, а также участков, обильно снабженных волосяными фолликулами.

2. Соль, с которой связан стероид.

Например, бетаметазон существует в виде валерата, дипропионата и бензоата, каждый из которых имеет разную активность.

3. Концентрация активного компонента

Чем выше концентрация действующего вещества, тем выше активность препарата.

Например, один из самых сильных топических ГКС клобетазола пропионат в форме мази примерно в 1000 раз «мощнее», чем самый слабый препарат этой группы, 1 %-гидрокортизон.

Существует две классификации топических ГКС по степени активности — Европейская, выделяющая 4 класса, и Американская, в которой препараты разделяются на 7 классов активности. И в первой, и во второй активность оценивалась на основании вазоконстрикторных тестов и по данным клинических исследований.

Европейская классификация топических глюкокортикостероидов

Американская классификация топических ГКС

Показания для операции

Полное удаление мениска коленного сустава неизбежно, если диагностика показала разрыв большей части тела или раздробленность хрящевой прослойки. К счастью, такое бывает крайне редко. Органосберегающая операция, которая преимущественно и выполняется, заключается в частичном удалении мениска коленного сустава, то есть резекции только нежизнеспособного участка. Что касается консервативной медицины, она задействуется при несущественных надрывах волокон, микротравмах, структурных дегенеративно-дистрофических изменениях, если они не провоцируют ущемления и суставную нестабильность.

Виды разрывов мениска.

По словам врачей, пациенты не всегда сразу обращаются в больницу, а спустя годы после того, как пережили травму. И то, что ранее казалось обычным ушибом, через время приводит к тяжелым осложнениям. Так как амортизирующая прокладка не располагает достаточной сетью кровеносных сосудов, их практически нет, некоторые разрывы в определенных зонах не могут срастись сами по себе — их следует либо резецировать, либо сшивать. Операция на мениске, а ее разумно делать при свежих травмах, что увеличивает шансы на полноценное восстановление двигательных функций, имеет следующие показания:

• присутствие вертикального разрыва по срединной линии;
• поперечное или продольное нарушение целостности;
• лоскутные (языкообразные) передние разрывы;
• множественные расслоения;
• отрыв фрагмента хряща от основной пластины;
• защемление менисковых хрящей;
• сильно раздробленные структуры;
• наличие кистозных образований.

Удаленный мениск в руках травматолога.

Болтающиеся менисковые части или оторванные хрящевые куски, которые постоянно заклиниваются между сочленяющимися костями, — это настоящая катастрофа для двигательно-опорных функций и здоровья суставных поверхностей. Артроз гарантирован, если своевременно не была проведена операция по удалению мениска коленного сустава, вернее, его патологических фрагментов. А запущенный остеоартроз — прямая дорога к инвалидности. Вот поэтому специалисты не советуют испытывать судьбу, а хотя бы для начала обратиться в травмпункт.