Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (эрхпг) в москве

Панкреатохолангиография в ЦЭЛТ

Если Вам нужно пройти РПХГ в Москве, обращайтесь в отделение лучевой диагностики ЦЭЛТ. Наша многопрофильная клиника работает уже более 25-ти лет и располагает всем для проведения высокоточной диагностики в соответствии с международными стандартами.

Процедуру проводят ведущие отечественные специалисты, среди которых — врачи высшей категории, а также кандидаты и доктора медицинских наук с опытом работы более тридцати лет! Они освоили её технику в совершенстве, поэтому знают, как обеспечить максимум комфорта пациенту и исключить риск развития побочных эффектов.

Отделение оборудовано современными ренгеновскими установками производства Германии и Японии и эндоскопическим оборудованием с оптикой, обеспечивающим необходимое увеличение для точности исследований.

Узнать цену ЭРПХГ можно в прайс-листе, перейдя на вкладку «Услуги и цены». Несмотря на их систематическое обновление, мы рекомендуем уточнять их у наших операторов: +7 (495) 788-33-88. Так можно избежать любых недоразумений.

Как выполняют пероральную эндоскопическую миотомию?

Во время хирургического вмешательства пациент лежит на спине и находится под общей анестезией (эндотрахеальный наркоз). Все манипуляции выполняют с помощью эндоскопа, введенного через рот. Операция состоит из пяти этапов:

1. В подслизистый слой стенки пищевода вводят физиологический раствор, подкрашенный индигокармином, и делают на слизистой оболочке разрез длиной 2 см.
2. В подслизистом слое проделывают тоннель, который заканчивается в стенке начального отдела желудка.
3. Рассекают циркулярные мышцы пищевода, нижнего пищеводного сфинктера и кардиального отдела желудка.
4. Тоннель в подслизистом слое тщательно осматривают, очищают, останавливают кровотечение и закрывают разрез специальными клипсами.
5. С помощью эндоскопа проверяют проходимость пищевода и кардии.

Каким должен быть онкологический центр

В онкологическом центре обязаны трудиться только опытные врачи. Но одного практического опыта мало. Онкологи, как никакие другие специалисты, свою ежедневную лечебно-диагностическую деятельность основывают на клинических исследованиях. Без знания научной литературы и постоянного обучения на конференциях и симпозиумах, курсах повышения квалификации и на рабочем месте в зарубежных клиниках невозможно работать в онкоцентре.

Без математического учёта результатов хирургического и лучевого лечения тысяч больных и анализа эффективности миллионов курсов химиотерапии невозможно подобрать оптимальное лечение для отдельного онкологического пациента.

Современный онкологический центр не может существовать без статистики и математического расчёта, без анализа сделанного, и врачи его просто обязаны писать научные статьи.

Для верности клинического выбора необходимы сложные диагностические исследования, выполняемые исключительно на современном высокоточном оборудовании, как правило, чрезвычайно дорогом и сложном в эксплуатации.

Врачи онкологического центра

Конечно, у нас все врачи — онкологи, но у каждого есть «уточнённая» специальность, в которой доктор, зная абсолютно всё онкологическое, разбирается лучше лучшего.

Наши хирурги-онкологи не просто умеют оперировать все известные злокачественные опухоли, а операции в онкологии могут быть очень обширными или, наоборот, виртуозно крохотными, но обязательно «от и до» знают все особенности одной анатомической системы органов, к примеру: гинекологической или урологической, абдоминальной или торакальной.

Абдоминальный хирург-онколог и онкоуролог сделают всё для максимально возможного сохранения функциональных возможностей организма. Наши онкологи-маммологи и онкогинекологи спасут от рака и, если Вы того пожелаете, восстановят утраченную женскую привлекательность.

Химиотерапевт — специалист с самыми широкими клиническими и научными взглядами, ему необходимо абсолютно точно знать в каких ситуациях больному может помочь хирургия или облучение, и его фармакологическая епархия — огромное число противоопухолевых лекарств.

Не сетуйте, что онкологический центр оказывает только платные услуги, вопрос в другом: кто платит за медицинскую помощь

Государство тоже платит онкодиспансерам и больницам, но малую цену, поэтому невозможно избавить пациентов от очередей на госпитализацию и отсутствия качественных лекарств, дать им внимание врача

Синдром диспепсии у больных, страдающих хроническим панкреатитом, включает две основные группы признаков.

Одна из них связана с дискинезией нисходящего отдела 12-перстной кишки, которая протекает по типу дуоденостаза. Для этого вида дискинезий особенно характерны рефлюксные явления: тошнота, отрыжка, изжога. Рвота, как правило, наблюдается в период обострения.

Вторая группа признаков связана с внешнесекреторной недостаточностью железы. Неполноценная секреция ферментов и бикарбонатов приводит к нарушению внутриполостного гидролиза в тонкой кишке, что клинически проявляется поносом. Стул становится многократным (2-6 раз в сутки и более), каловые массы неоформленные, глинистой окраски, с неприятным запахом, содержат кусочки непереваренной пищи. В случае применения диеты и ферментных препаратов понос нередко сменяется запором. 

Клинические проявления нарушений внутрисекреторной функции поджелудочной железы относятся к числу относительно поздних симптомов хронического панкреатита. Статистика показывает, что нарушение толерантности к глюкозе возникает примерно в 50% случаев, а явный сахарный диабет наблюдается у 30% таких больных. Как и внешнесекреторные нарушения, развитие сахарного диабета появляется у больных со значительными повреждениями структуры ПЖ.

В поздней стадии хронического панкреатита боль уменьшается, и спустя много лет может даже исчезнуть, но при этом нарастают симптомы, обусловленные внешнесекреторной недостаточностью.

Осложнения хронического панкреатита

Это кровотечения из желудка и кишечника, так как часто панкреатит приводит к эрозиям и язвам в слизистой этих органов. Желтуха наблюдается у 8% больных. Причиной её является сдавление дистального отдела холедоха. Часто формируются камни в протоках, возникает стенозирующий папиллит, также токсический гепатит. Возможно развитие портальной гипертензии и асцит, так как в ряде случаев сдавливается и тромбируется воротная и селезеночные вены. Если хронический панкреатит существует длительно, есть риск развития карциномы ПЖ.

Возможные осложнения

Эндоскопическая процедура связана с минимальными рисками. Тем не менее, в редких случаях возможны некоторые осложнения:

• Кровотечение.
• Инфекционные осложнения.
• Перфорация — образование в стенке пищевода сквозного отверстия.
• Осложнения, связанные с аспирацией — попаданием содержимого пищевода и желудка в дыхательные пути.
• Чтобы снизить риск некоторых осложнений, во время операции пищевод заполняют углекислым газом. Тем не менее, иногда газ скапливается под кожей (эмфизема), в плевральной полости (пневмоторакс), брюшной полости (пневмоперитонеум).
• Риски, связанные с анестезиологическим пособием.

У некоторых пациентов после операции развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, при которой содержимое желудка забрасывается в пищевод. В некоторых случаях с симптомами ГЭРБ можно справиться с помощью медикаментозных препаратов. Если препараты не помогают, приходится прибегать к хирургическому лечению — фундопликации. Во время этого вмешательства желудок подшивают к диафрагме и брюшной стенке так, чтобы между его дном и пищеводом образовался острый угол. Это помогает предотвратить обратный заброс содержимого. Фундопликацию можно выполнить лапароскопически.

Риск осложнений при пероральной эндоскопической миотомии напрямую зависит от опыта и уровня мастерства врача. В клинике Медицина 24/7 эти хирургические вмешательства выполняют ведущие специалисты. В нашей клинике применяется новейшее эндоскопическое оборудование экспертного класса. За счет этого достигаются высокие показатели успешного лечения и минимальные риски.

Материал подготовлен врачом-онкологом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.

МРТ с контрастом

В случае, если необходимо получить максимально точное изображение, назначают холангиографию с применением контрастного вещества. Это состав на основе гадолиния, который безопасен для организма человека и выводится из него в течение нескольких часов после проведения исследования. Принцип действия контрастного вещества заключает в том, что оно имеет способность накапливаться в областях интенсивного кровоснабжения, наличие которых является индикатором воспалительных процессов и изменений структуры ткани. Контраст обеспечивает чёткую визуализацию очаговых поражений печени, позволяет оценить их количество, размер и локализацию. Он также предоставляет информацию о характеристиках и классификации поражений печени, что также оказывает положительное влияние на точность диагноза.

Возможные осложнения

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия — в целом безопасная процедура. Риски осложнений после нее намного ниже, чем после полостных и лапароскопических хирургических вмешательств. Риск осложнений составляет от 5 до 10%, наиболее распространенные из них:

• Кровотечение. Риск повышен у пациентов, которые страдают нарушением свертываемости крови, находятся на гемодиализе, принимают антикоагулянты.
• Инфекция. Для профилактики инфекционных осложнений применяют антибактериальные препараты.
• Перфорация стенки кишки — когда ее случайно протыкают инструментом. При достаточном опыте врача и правильно проведенной процедуре риски практически равны нулю.
• В перспективе пациенты, перенесшие эндоскопическую папиллосфинктеротомию, несколько чаще страдают острыми панкреатитами и холангитами.

В клинике Медицина 24/7 процедура проводится высококвалифицированными врачами-эндоскопистами с применением новейшего оборудования от ведущих производителей. Это позволяет провести вмешательство с максимальной точностью и минимальными рисками, добиваться наилучшего эффекта.

Противопоказания к МР-холангиографии

Исследование не выполняется в том случае, когда в организме пациента имеются металлические предметы, например, клипсы на сосудах, кардиостимулятор и так далее. Это связано с тем, что магнитное поле томографа может выводить из строя искусственный водитель ритма или разогревать находящиеся в организме ферромагнетики. Наличие имплантатов, брекетов и других стоматологическим конструкций не является противопоказанием к выполнению МРТ, поскольку они сделаны из материалов, не реагирующих на магнитное поле.

Если пациент страдает клаустрофобией, то тогда исследование следует провести в состоянии медикаментозного сна. При беременности исследование не проводят, поскольку контраст может проникать в ткани плода. Также МР-холангиография с контрастированием противопоказана при непереносимости контрастных препаратов.

Выбор метода удаления

Итак, врач-онколог или дерматоонколог порекомендовал удалить родинку, или вы приняли решение избавиться от образования. Посоветуйтесь со специалистом, какой метод удаления подойдет лучше всего в вашей ситуации. 

Во многих случаях гистологическое исследование удаленной родинки — обязательная процедура

Важно оценить строение тканей невуса и убедиться, что образование действительно доброкачественное, здоровью ничего не угрожает. В этом случае традиционное удаление родинок скальпелем является одним из наиболее подходящих методов

Некоторые современные инструменты не оставляют от тканей и следа, поэтому исследовать их в лаборатории не получится. 

Если крупная родинка расположена на лице или открытых участках тела, обсудите со специалистом перспективы использования лазерного или радиоволнового метода удаления. У этих методов меньше косметических последствий — они не оставляют заметных рубцов, шрамов, поэтому зачастую целесообразно прибегнуть именно к ним. Помните, что здоровье важнее — если врач настаивает именно на обычном хирургическом удалении, стоит прислушаться, ведь от этого зависит профилактика и ранняя диагностика онкологических заболеваний.

В каких клинических ситуациях необходима процедура?

При РХПГ в выводящие желчь и панкреатический секрет протоки вводится контраст, видимый при рентгеноскопии, а выведение контраста в кишку отслеживается эндоскопически. Принципиально требуется при любом заболевании поджелудочной железы или патологии желчевыводящих протоков.

Во время манипуляции вся система отведения желчи и поджелудочного секретов осматривается изнутри и при возможности восстанавливается нормальный пассаж биологических жидкостей, то есть по своей сути это сразу диагностическое и лечебное мероприятие. Эндоскопия вкупе с рентгенографией определяет конкретную анатомическую локализацию патологии: в отдельном протоке, в месте слияния общего желчного и панкреатического протоков, в сосочке или на слизистой двенадцатиперстной кишки вблизи дуоденального сосочка. Окрашивание протоков позволяет рассмотреть всю сеть и оценить их дренажную функцию.

При РХПГ удаляются закупоривающие проток камешки, рассекаются грубые рубцы на выводных сосочках, мешающие нормальному оттоку биологических жидкостей, выполняется биопсия подозрительных на патологию участков слизистой. При желтухе не существует столь результативной лечебной и диагностической альтернативы как РХПГ.

Как проводится?

Перед проведением процедуры пациенту необходимо предоставить врачу-диагносту информацию о том, имеются ли в его теле имплантаты, изготовленные из металла или его сплавов. Несмотря на то, что они не являются абсолютным противопоказанием к проведению, существует риск их негативного влияния на качество изображения. Кроме того, они могут проявить себя по-разному в условиях мощного магнитного поля, которое формируется при проведении процедуры. Именно поэтому перед МРТ наш специалист обязательно оценивает риск проведения процедуры при наличии имплантатов и при необходимости может отказать в её проведении.

Если исследование одобрено, пациента просят снять с себя все металлические предметы и предлагают ему прилечь на мобильную медицинскую кушетку, которая смещается в сканер. Процедура длится около 30-ти минут, в течение которых пациенту нельзя двигаться. При необходимости он имеет возможность обратиться к рентгенологу по системе громкой связи. По завершении исследования пациенту выдают на руки диск и расшифровку.

Холангиография при МРТ, что это?

Магнитно-резонансная томография позволяет изучить состояние анатомических структур, имеющих сложное строение и расположенных в труднодоступных местах. 

Желчевыводящие протоки представляют собой трубчатые образования, которые проходят как внутри печени, так и вне органа. Патологические изменения отводящих путей оказывают негативное влияние на работу желудочно-кишечного тракта. Печеночный и пузырный каналы объединяются в холедох, который, в свою очередь, сливается с панкреатическим протоком и открывается в просвет двенадцатиперстной кишки.

Сканирование желчевыводящих путей с помощью методов лучевой диагностики носит название холангиографии. Процедура предполагает детальное изучение элементов билиарной системы, оценку проходимости протоков, состояние стенок и сфинктеров.

Исследование основано на применении индукционного поля, под действием которого атомы водорода в диполях воды совершают колебательные движения. В физике явление получило название магнитного резонанса. Перемещение заряженных частиц фиксируют с помощью чувствительных датчиков. Полученный сигнал обрабатывают с применением сложных алгоритмов и преобразуют в серию монохромных изображений тонких срезов изучаемой зоны.

Опухоль Клацкина на снимках МР-холангиографии

На экран компьютера транслируют послойные фото, визуализирующие патологические изменения сканируемых структур. Для оценки кровоснабжения зоны интереса и в случае подозрения на развитие онкологического процесса назначают контрастную МРТ холангиографию, визуализирующую кровеносные сосуды и новообразования небольшого (от 3 мм) размера.

Пациента направляют на сканирование при наличии следующих симптомов:

• боли в правом подреберье;
• тошнота, рвота;
• желтушность склер и кожных покровов;
• моча темно-желтого цвета, светлый кал;
• зуд кожи.

При длительном холестазе (нарушении отведения желчи) возникают признаки гиповитаминоза:

• снижение веса;
• ломкость волос, ногтей, костей;
• снижение зрения;
• кровотечения и пр.

Названные симптомы являются следствием нарушения всасывания питательных веществ в кишечнике.

При увеличении печени в размерах пациент отмечает усиление боли, при осмотре под ребром справа пальпируется нижний край органа.

МРТ холангиография необходима при  наличии отклонений показателей биохимического анализа крови от нормальных, что говорит о патологических изменениях гепатобилиарной системы. Метод дает возможность оценить функциональность протоков, определить состояние расположенных рядом структур, выявить причины нарушения проходимости желчевыводящих путей.

Что происходит после процедуры?

После проведения эндоскопии пациент остаётся в палате в течение получаса-часа. За ним наблюдают специалисты до тех пор, пока лекарство не прекратит действовать.

Запрещено пить воду и употреблять в пищу горячее в течение часа с момента обследования. После 60 минут пациенты вновь возвращаются к привычному режиму питания.

Также запрещается садиться за руль в течение 8 часов после процедуры. Это объясняется сонливость пациента и рассеянности его внимания ввиду приёма препаратов для обезболивания.

Если у пациента наблюдается повышенная температура, лихорадка, проблемы с глотанием, боли в области груди или живота, ему немедленно следует обратиться к своему лечащему врачу. Перед выпиской из больницы врач вручает пациенту результаты процедуры, а также направление для последующего лечения и исследования.

Как подготовиться к процедуре?

Чтобы пациенту провели эндоскопию, он не должен принимать никакую пищу за 6-8 часов до её начала. Только с позволения врача можно выпить немного воды. Когда до эндоскопии остаётся 3 часа, воду пить уже нельзя. При больном сердце, диабете и прочих хронических заболеваниях пациент обязан предупредить об этом врача.

При процедуре могут понадобиться:

1. Результаты анализов крови и функции её свертывания.
2. При наличии результатов компьютерной томографии или сканирования УЗИ пациент должен взять их с собой на процедуру (снимки или CD).
3. При высоком кровяном давлении и приёме сопутствующих лекарств пациент обязан сообщить эту информацию врачу-эндоскописту.
4. При наличии аллергии на лекарства нужно также донести эту информацию до специалиста.
5. Если у пациента диабет, ему ни в коем случае нельзя делать инъекцию инсулина утром перед проведением эндоскопии. Инсулин необходимо будет взять с собой. Также рекомендуется принести еду, которая понадобится после процедуры.
6. В случае приёма антикоагулянтов (аспирин, Plavix в их числе) либо препаратов для разжижения крови (к примеру, варфарин) необходимо навестить гастроэнтеролога, чтобы узнать, можно ли остановить приём медикаментов за неделю до проведения эндоскопии.
7. За 8 часов до процедуры пациент обязан не принимать ничего в пищу.
8. Беременным эндоскопия проводится в исключительных случаях: при повреждениях протоков поджелудочной железы, внутренних кровоизлияниях, диареях и других заболеваниях.

Какие виды ПХГ существуют?

Классификация определяется в соответствии с применяемым для съёмки оборудованием и техникой её проведения.

Вид	Отличительные особенности
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография	Проведение процедуры способно стать причиной дискомфортных ощущений, поэтому требует применения анестезии. В процессе диагност через полость рта пациента вводит зонд эндоскопа и проводит его через желудок в 12-пёрстной кишке. Перемещение контролируется за счёт оптики, которой оборудован зонд, соответствующие изображения выводятся на монитор, что позволяет параллельно провести осмотр стенок пищевода и желудка. Исследование предусматривает нагнетание воздуха для расправления стенок кишечника, за счёт чего можно внимательно их рассмотреть. По достижении большого дуоденального сосочка в эндоскоп вводится катетер, проводящий контрастное вещество. После того, как оно заполнило все протоки, проводится рентгеновская съёмка.
Панкреатохолангиография с МРТ	МРПХГ отличается от ЭРПХГ тем, что вместо рентгена для съёмки используют магнитно-резонансный томограф. Процедура существенно облегчена для пациента тем, что техника её проведения не предусматривает введение эндоскопа и проведение его через пищевод и желудок. За счёт этого любые болевые ощущения в процессе исключены, поэтому анестезия не нужна. Магнитно-резонансное сканирование способно обеспечить хорошее разрешение изображений диагностируемых органов и протоков. Контрастное усиление вводят через вену и проводят съёмку после того, как оно достигло жёлчных протоков. МРТ обеспечивает качественное изображение на цифровом носителе и куда более безопасно для организма человека, чем ЭРПХГ.

С чем обращаются в центр лечения рака Медицина 24/7?

К онкологу государственного медицинского учреждения приходят исключительно по направлению врача поликлиники или стационара, к нам Вы можете прийти с любой проблемой или только с подозрением на неблагополучие.

• Мы поможем, если Вам прекратили намеченное ранее лечение под предлогом плохих анализов, изменения статуса новообразования, отсутствия нужного специалиста, недостаточного обследование.
• Мы ждём Вас, когда лечение в онкологическом стационаре стало недоступным из-за большой очереди или в нужный срок невозможно обследоваться.
• Мы разберёмся с адекватностью отказа от лечения и его неэффективностью.
• Мы найдём оптимальные способы лечения тяжёлых осложнений химиотерапии и восстановим Ваши силы для продолжения жизни.
• Мы привлечём классных специалистов, мнение которых поможет объективно оценить правильность рекомендаций районных специалистов и консультантов федеральных центров.
• Вы можете быть уверенными, что врачи нашей клиники сделают всё возможное для улучшения Вашего состояния.

Заболевания, которые диагностируются с помощью МРХПГ

МРХПГ может, в большинстве случаев, диагностировать наличие обструкции желчных протоков и уровень обструкции.

Методика позволяет обнаружить конкременты до 6 мм, но в некоторых случаях удается обнаружить конкременты размерами 2 мм.

Первичный склерозирующий холангит может быть диагностирован с помощью визуализации нескольких несистемных стриктур в желчных протоках.

МРХПГ позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные причины билиарной дилатации за счет сопоставления с изображений близлежащих тканей, что позволяет обнаружить метастазы в органах брюшной полости.

МРХПГ имеет преимущество перед ЭРХПГ для обнаружения холангиокарциномы, так как существует определенный риск сепсиса после проведения ЭРХПГ.

Также МРХПГ позволяет оценить травмы желчных протоков и несостоятельность анастомозов, а также оценить работу желчных протоков после проведения пересадки печени.

У пациентов с рецидивирующим панкреатитом, МРХПГ может быть проведена для поиска камней, расширения или стриктур.

МРХПГ вместе с МРТ брюшной полости может использоваться для оценки изменений паренхимы вследствие панкреатита или обнаружить рак поджелудочной железы.

МРХПГ позволяет диагностировать следующие заболевания:

• Желчнокаменную болезнь
• Кистозные болезни желчного протока (киста холедоха, холедохоцеле, болезнь Кароли)
• Врожденные аномалии (например, аберрантный правый печеночный проток)
• Холедохолитиаз
• Первичный склерозирующий холангит
• Послеоперационные осложнения в желчных протоках
• Холангиокарцинома
• Увеличение поджелудочной железы
• Хронический панкреатит
• Рак поджелудочной железы

Проведение холангиопанкреатографии не требует особой подготовки. Но для более качественной визуализации и уменьшения возможных артефактов желательно за 2-3 дня до проведения исследования использовать безуглеводную диету, и последний прием пищи должен быть за 5-6 часов до сканирования.

МР холангиопанкреатография занимает в среднем 10 минут, но нередко это исследование проводится совместно с МРТ брюшной полости, которое длится около 30 минут и часто сопровождается использованием контраста. В таком случае ,исследование длится около 45 минут.

Противопоказания для проведения МР — холангиопанкреатографии

• Наличие металла в организме (стенты штифты и т.д.)
• Наличие имплантированных электронных устройств (пейсмекер, электронный стимулятор, помпы, клипсы, кохлеарные импланты)
• Тяжелое состояние пациента
• Клаустрофобия
• Беременность

Холангиография при МРТ, как проводится?

Для магнитно-резонансной томографии используют аппарат, состоящий из передвижного стола и широкого тоннеля. Внутри трубы расположен генератор внешнего индукционного поля, которое будет воздействовать на зону интереса.

Холангиокарцинома на снимках МРТ

Пациент ложится на стол лицом вверх, конечности и тело фиксируют при помощи валиков и креплений. Мера позволяет обеспечить неподвижность обследуемого во время процедуры, что способствует повышению качества послойных фотографий. Для детального изучения печени и желчевыводящей системы используют градиентные и радиочастотные катушки, которые устанавливают в зоне интереса.

Защиту от шума работающего томографа обеспечивают специальные наушники. Медицинский персонал во время сканирования находится в соседнем кабинете, наблюдая за процедурой через прозрачную перегородку. Связь с больным поддерживают через переговорное устройство.

Стол с пациентом перемещается в трубу томографа, детекторы фиксируют  реакцию тканей и транслируют информацию на монитор компьютера. Сканирование проводят в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях. На основании послойных изображений врач может реконструировать 3D-модель гепатобилиарной системы.

МРТ холангиография подразумевает использование контрастного усиления. В этом случае после серии нативных снимков врач приостанавливает сканирование, пациенту вводят раствор гадолиния. Инъекцию осуществляют с помощью катетера, установленного в вену и соединенного с автоматическим устройством. Болюсное усиление обеспечивает подачу контрастного раствора с постоянной скоростью. Препарат заполняет сосудистое русло в рассматриваемой области, после чего сканирование возобновляют.

Результаты МРТ пациент получает на руки через 15-20 минут.

Показания и противопоказания к ПХГ

Показания

Для диагностики:

• Новообразований любой этиологии желчевыводящих протоков (ЖВП), перекрывающих их просвет и инициирующих механическую желтуху;
• Панкреатита в хронической форме;
• Фистулы жёлчных протоков после травматических повреждений и вследствие воздействия ятрогенного фактора;
• Воспалительных процессов ЖВП, приводящих к их структурам;
• Сбоев в работе мышечного клапана дуоденального сосочка, провоцирующих застои желчи.

Лечебные манипуляции:

• Удаление камней и отложений из ЖВП;
• Установка стента для расширения протока, если в нём имеется опухоль или сужение произошло из-за травмы.

Противопоказания

• Аллергические реакции на составляющие контрастных веществ — йода и гадолиния. Первый применяют при задействовании рентгеновских лучей, второй — при проведении магнитно-резонансного сканирования;
• Острая форма панкреатита;
• Нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта (не позволяет применять эндоскоп);
• Воспаление стенок ЖВП;
• Вирусный гепатит в острой фазе;
• Заболевания крови, характеризующиеся нарушениями её свёртываемости;
• Сердечная, почечная, печёночная недостаточность;
• Кардиостимулятор, металлические осколки или трансплантаты — являются противопоказанием для магнитно-резонансного сканирования.

Канюляция

Перед проведением канюляции вы должны убедиться, что БДС удобно расположен (см. ниже), отсутствует перистальтика и пенистое содержимое в ДПК. При сохранении активной перистальтики разумно ввести еще 1 мл метацина, в качестве пеногасителя можно использовать 2 % соду. Схематичное расположение дуоденоскопа в ДПК при канюляции показано на рис. 2.

Сразу необходимо подчеркнуть, что для успешного выполнения РХПГ необходимо добиться селективной канюляции холедоха и панкреатического протока. Это не просто, но может быть достигнуто, по крайней мере, в 90 % случаев. Введение контраста при расположении катетера в ампуле БДС (ее длинна варьирует от 1 мм до 10 мм) далеко не всегда позволяет получить адекватное контрастирование желчевыводящих путей и панкреатического протока, подтекание контраста в ДПК усиливает ее перистальтику, в некоторых случая нежелательное контрастирование панкреатического протока может вызвать развитие панкреатита.

Для достижения такой канюляции необходимо провести катетер через устье БДС в таком же вертикальном и горизонтальном направлении, как и проток, в который вы хотите попасть. Канюлировать необходимо не на длинной, а короткий петле! Схематичное расположение аппарата на длинной петле приведено на рис. 3.

Как сказано выше, петля устраняется одновременным подтягиванием и разворачиванием аппарата до достижения позиции показанной на рис. 4.

Разумно потрать несколько лишних минут на выведения БДС в желаемую позицию, это наверняка сэкономит вам время на достижение селективной канюляции. Катетер должен быть предварительно заполнен физиологическим раствором для исключения попадания воздуха в контрастируемые протоки.

Холангиография. Катетер должен вводиться несколько снизу и в направлении 11 часов (рис. 5 А, В). Для придания катетеру правильного положения не забывайте пользоваться подъемником. Не пытайтесь достигнуть продвижения путем приложения силы — это абсолютно бесполезно. Иногда незначительное выведения аппарата помогает катетеру «соскочить» из ампулы в холедох.

Если стандартный способ введения не достиг результата, то можно использовать технику «поцелуя» (канюляция с очень близкого расстояния):

• Катетер должен только незначительно выступать из аппарата при полностью поднятом подъемнике.
• Подведите конец аппарата к устью БДС.
• Поверните аппарат влево для достижения катетером позиции на 11 часов и продвинете последний вперед.

Также для канюляции можно использовать двух просветный сфинктеротом (его незначительное сгибание придает катетеру правильное направление), катетер с «заостренным» концом или гидрофильный проводник (осторожно, при чрезмерном использовании силы высок риск перфорации). Технику предварительного рассечения ампулы БДС (которое значительно облегчает канюляцию, но достаточно сложна сама по себе) мы здесь обсуждать не будем

Панкреатография. Попасть в панкреатический проток, как правило легче, чем в холедох. Это не очень хорошо т.к. во первых РХПГ чаще выполняется для выявления патологии желчевыводящих путей, да и повторная канюляция и введения контраста в панкреатический проток чреваты развитием панкреатита. Для проведения катетера в панкреатический проток он должен вводиться в устье БДС практически перпендикулярно стенке ДПК и в направлении 1 часа (рис. 5 А, В).

При трудностях можно последовательно использовать следующие подходы:

• Расположите конец катетера в нижней части ампулы БДС, опустите его вниз опуская подъемник и направите в правую сторону (на 1-3 часа).
• Используете эту технику, но с катетером с узким «заостренным» концом.
• Используйте эту технику с гидрофильным проводником.

Как определить в какую систему вы попали?

Существует несколько способов:

• Первый ориентироваться на глубину введения катетера — если она больше 5 см, то вы наверняка в желчных путях. Хотя в редких случаях глубоко можно канюлировать и панкреатический проток.
• Аспирация содержимого через катетер — получена светло желтая жидкость — вы в холедохе, прозрачное белесое содержимое — в панкреатическом протоке.
• При катетере ориентироваться можно по его расположению во время рентгеноскопии.
• Ввести небольшую дозу (2-3 мл) контраста.

Техника проведения

После введения в ротоглотку местного анестетика происходит онемение области. Пациента доставляют в кабинет для проведения исследования. Тактика действий врачей выполняется в следующей последовательности:

1. Больного кладут на спину, в рот помещают загубник.
2. Эндоскоп вводится в ротовую полость и при помощи глотательных движений пациента продвигается к ампуле большого дуоденального сосочка, где производится осмотр.
3. В эндоскоп вводится катетер с контрастным веществом. Оно распространяется в систему панкреатических и желчных протоков.
4. Как только протоки заполняются веществом, применяемым при этом способе, производится серия рентгеновских снимков.
5. Если обнаружены камни, производится хирургическое удаление. В случае необходимости выполняется биопсия подозрительных тканей.
6. По окончании процедуры эндоскоп извлекают.
7. Пациент некоторое время находится под динамическим контролем врача.

Длительность процедуры зависит от тяжести патологии и применения дополнительных вмешательств. Максимальный срок – 2 часа.