Острый артрит

Диагностика

Основным методом диагностики артроза большого пальца ноги является рентгенография. Всегда рекомендуется делать симметричные снимки обеих ног, особенно при одностороннем поражении. Для более тщательного обследования следует делать снимки в двух проекциях.

Не стоит забывать, что первая степень заболевания на снимках практически не дает никакой картины заболевания. Уже начиная со второй, можно обнаружить следующие изменения:

• суженная суставная щель в 2 раза и более;
• плоская или деформированная суставная поверхность;
• остеофиты;
• остеосклероз;
• образования в виде кист.

При явной клинической картине, но недостаточных изменениях на рентгенограмме, рекомендуется проводить КТ и МРТ исследования для более детального просмотра состояния суставов. При подозрении на вторичное воспаление структур сустава проводят общие анализы крови и мочи, а также при необходимости взять пункцию сустава.

Уход за ногами при артрозе в домашних условиях

При диагнозе артроза необходим более тщательный уход за ногами, чем раньше. Данные советы также помогут профилактике артроза:

• обувь должна быть максимально удобной. Для данного вида артроза самым злым врагом является обувь на высоком каблуке с острым носом. Необходимо обязательно выбирать обувь по размеру, особенно в подъеме. Свободное болтание ноги в обуви вредно не меньше сильного сжатия. Желательно еще наличие толстой и эластичной подошвы обуви для лучшей амортизации;
• ношение стелек-супинаторов, специальной обуви облегчает течение заболевание, не давая развиваться интенсивно. Также людям с плоскостопием рекомендуется носить всегда такие приспособления для профилактики артроза пальцев стопы;
• делать легкий массаж ног перед сном, разминая обязательно сустав во всех осях вращения. В период обострения данные манипуляции производить нежелательно. Лучше всего совместить с обработкой ног увлажняющим кремом.

Ревматоидный артрит представляет собой хроническое инфекционно-воспалительное заболевание, поражающее суставы организма.

Эта патология поражает суставы симметрично и характеризуется разрушением хрящевой ткани, приводящая, в последующем, к их деформации, подвывихам, неподвижности. Ревматоидный артрит относится к числу аутоиммунных заболеваний, причины возникновения которых, не выяснены до конца. Это заболевание встречается не только у взрослых, а способно поражать и детей. Ревматоидный артрит у детей характеризуется поражением крупных суставов и внутренних органов, приводя к необратимым последствиям. Ювенильный ревматоидный артрит или юношеский достаточно редкое заболевание, но приводящее к инвалидизации ребенка.

Симптомы и причины ревматоидного артрита

К предрасполагающим факторам возникновения такого заболевания, как ревматоидный артрит можно отнести:

• Генетическая предрасположенность
• Ряд инфекционных заболеваний: краснуха, герпес, гепатит В, цитомегаловирус и т.д.

Ревматоидный артрит у взрослых характеризуется достаточно острым течением заболевания на начальном этапе развития патологии:

• Слабость, сонливость
• Снижение аппетита и потеря веса
• Повышение температуры
• Боль в суставах и мышцах
• Утренняя скованность движений

Ввиду схожести начала заболевания с общим воспалительным процессом, пациенты не всегда обращаются к врачу, упуская возможность начать своевременное лечение ревматоидного артрита. Чаще всего встречается ревматоидный артрит кисти, а реже всего эта патология поражает суставы стопы. Протекание ревматоидного артрита может быть разным от стремительного развития болезни, до вялотекущего состояния, годами не дающего о себе знать.

Диагностика ревматоидного артрита

Первым сигналом, свидетельствующим о появлении патологии, служат результаты анализ крови пациента. Показательными в диагностике ревматоидного артрита является простой анализ крови и биохимический анализ крови, выявляющие воспалительный процесс, а так же лабораторные исследования, позволяющие выявить заболевание на ранней стадии. В современной медицине существуют специальные анализы на ревматоидный артрит, позволяющие определить заболевание с 80-90% вероятностью, а таким тестам относят:

• Ревматоидный фактор
• Тест на антицитруллиновых антител

Для диагностики ревматоидного артрита применяются также инструментальные методы. Для оценки выраженных изменений в суставных тканях показана рентгенография. Рентген при ревматоидном артрите способен показать сужение суставных щелей, наличие эрозий и т.д. Для максимальной оценки поражений врач может назначить МРТ и пункцию сустава.

Лечение ревматоидного артрита      

Лечение ревматоидного артрита начинается со снятия острого болевого синдрома и воспалительного процесса в организме. Затем, при локализации воспалительного процесса, проводится поддерживающая терапия ревматоидного артрита. При этом заболевании показано также физиотерапевтическое лечение: гальванические токи, парафинотерапия, ультразвук и т.д. Благоприятно на состоянии суставов сказывается плавание и занятие лечебной физкультурой.

В случае сильного поражения сустава, может быть рекомендована замена сустава эндопротезами, как например, при поражении ревматоидным артритом суставов нижних конечностей: коленного, тазобедренного.

Клиника «Семейная» проводит диагностику и лечение ревматоидного артрита на любой стадии заболевания. Наличие новейшего диагностического оборудования, позволяет провести раннюю диагностику заболевания и начать своевременное лечение ревматоидного артрита, снизив скорость прогрессирования заболевания.

Запись на прием к врачу травматологу-ортопеду

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области ортопедических заболеваний в клинике «Семейная».

Первичные симптомы ПТСР

Сверхбдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность. Часто сверхбдительность проявляется в виде постоянного физического напряжения. Физическое напряжение может выполнять защитную функцию.

Преувеличенное реагирование. При малейшей неожиданности человек делает стремительные движения (бросается на землю при звуке низко пролетающего вертолета, резко оборачивается и принимает боевую позу, когда кто- то приближается к нему из-за спины), внезапно вздрагивает, бросается бежать, громко кричит и т,д.

Притупленность эмоции. Бывает, что человек полностью или частично утратил способность к эмоциональным проявлениям.

Агрессивность. Стремление решать проблемы с помощью грубой силы. Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но встречается также психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность.

Нарушения памяти и концентрации внимания. Человек испытывает трудности, когда требуется сосредоточиться или что-то вспомнить, по крайней мере, такие трудности возникают при определенных обстоятельствах. В некоторые моменты концентрация может быть хорошей, но стоит появиться какому-либо стрессовому фактору, как человек теряет способность сосредоточиться.

Непрошеные воспоминания. Это наиболее важный симптом, дающий право говорить о присутствии посттравматического стрессового расстройства.

В памяти внезапно всплывают жуткие, безобразные едены, связанные с травмирующим событием. Эти воспоминания могут возникать как во сне, так и во время бодрствования.

Яркие образы прошлого обрушиваются на психику и вызывают сильный стресс. Главное отличие от обычных воспоминаний состоит в том, что по- сттравматические «непрошеные воспоминания» сопровождаются сильными чувствами тревоги и страха.

Непрошеные воспоминания, приходящие во сне, называют ночными кошмарами. У ветеранов войны эти сновидения часто (но не всегда) связаны с боевыми действиями.

Галлюцинаторные переживания. Это особая разновидность непрошеных воспоминаний о травмирующих событиях, с той разницей, что при галлюцинаторном переживании память о случившемся выступает настолько ярко, что события текущего момента как бы отходят на второй план.

В этом «галлюцинаторном», отрешенном состоянии человек ведет себя так, словно он снова переживает прошлое травмирующее событие; он действует, думает и чувствует так же, как в тот момент, когда ему пришлось спасать свою жизнь.

Проблемы со сном (трудности с засыпанием и прерывистый сон). Регулярное недосыпание, приводящее к крайнему нервному истощению, дополняет картину симптомов посттравматического стресса.

Мысли о самоубийстве. Человек часто думает о самоубийстве или планирует какие-либо действия, которые, в конечном итоге, должны привести его к смерти,

«Вина выжившего». Чувство вины из-за того, что выжил в тяжелых испытаниях, стоивших жизни другим, нередко присуще тем, кто страдает от «эмоциональной глухоты» (неспособности пережить радость, любовь, сострадание и тщ.) со времени травмирующих событий. Многие жертвы посттравматического стрессового расстройства готовы на что угодно, лишь бы избежать напоминания о трагедии, о гибели товарищей. Сильное чувство вины иногда провоцирует приступы самоунижительного поведения.

У ветеранов современных войн с постгравматическим стрессовым расстройством наряду с первичными симптомами имеют место и вторичные симптомы посттравматического стрессового расстройства.

К вторичным симптомам посттравматического стрессового расстройства, наблюдаемым у пациентов многие годы, относят: депрессию, тревогу, импульсивное поведение, алкоголизм (токсикоманию), соматические проблемы, нарушения чувства времени, нарушения Эго-функционирования .

Виды

Вид заболевания зависит от связи артроза с другими заболеваниями человека. Например, если артроз развился на фоне возрастных изменений человека, то он первичный. А если артроз развился вследствие каких-то хронических заболеваний организма, то он вторичный.

Первичный артроз развивается вследствие естественного процесса старения. Из-за него происходит постепенное вымывание кальция из костей, уменьшение количества синовиальной жидкости в полости сустава. Из-за этих процессов происходит иссушение и повреждение сначала хрящевой ткани, а затем и всех остальных структур. Также в пользу первичного артроза относится наследственная предрасположенность и наличие врожденных патологий и деформаций: плоскостопие, дисплазии и гипермобильность сустава.

Вторичный артроз возникает под влиянием различных патологических процессов, которые и положили начало для развития заболевания:

• перенесенные травмы сустава;
• воспалительные заболевания;
• нарушение обмена веществ;
• нарушение кровоснабжения нижних конечностей.

В медицине отдельно выделяют посттравматический артроз пальца, который возникает на фоне механических повреждений. Данная форма болезни часто приводит к хроническим болям и осложнениям.

Про дифференциальный диагноз ревматоидного артрита и остеоартроза читайте здесь.

Клиническая картина заболевания

Учитывая широкую классификацию артрита, каждый тип заболевания имеет свою клиническую картину, на основе которой и назначается последующее лечение:

Ревматоидный артрит – это аутоиммунная форма заболевания, которая возникает из-за ошибки в работе иммунитета. Характеризуется патология нарушением кровообращения и транспортировки минералов в клетки хрящевой суставной ткани. Такое заболевание чаще всего встречается у женщин в возрасте 35-40 лет.

Подагрический артрит. Появляется в результате нарушения обменных процессов с мочевой кислотой. Скопление уратов приводит к нарушениям фаланговых суставов больших пальцев ног. Нарушение характеризуется появлением шишки в месте воспаления, которая создает массу неудобств: скованность движений, спазмообразная или острая боль, ощущение сдавленности нервных окончаний и так далее.

Остеоартрит – вторичное воспаление, которое появляется уже после разрушения внутрисуставного хряща, поэтому клиническая картина более острая. Как правило, заболевание появляется у людей пенсионного возраста.

Реактивный артрит появляется из-за ослабленного иммунитета, в особенности, если ранее были перенесены сложные инфекционные заболевания. В группе риска находятся мужчины в возрасте 20-35 лет.

Псориатический артрит развивается постепенно, проявляясь в виде воспаления в суставах, местной отечности и локального повышения температуры. Чаще всего от такого заболевания страдают пальцы рук, которые теряют свою форму из-за хронического воспаления.

Травматический артрит имеет схожесть с остеоартритом, но появляется патология из-за перенесенной травмы.

Диета при лечении артрита голеностопного сустава

Диета при артрите голеностопа назначается индивидуально, с учетом возраста и хронических обменных заболеваний.

В любом случае, при лечении артрита голеностопного сустава желательно:

• ограничить жирную мясную пищу — вместо этого отдавайте предпочтение рыбе северных морей, диетическому мясу птицы;
• употреблять как можно больше продуктов, богатых коллагеном (холодцы, желе, заливное);
• избегать соленых и сладких блюд, которые усиливают отеки;
• отказаться от алкоголя и газировки;
• исключить из меню полуфабрикаты и колбасные изделия.

Меню больного при лечении артрита голеностопа должно быть богато витаминами А, В1, В3, В6, В12 (снимает воспаление), селеном, серой, цинком и незаменимыми аминокислотами. Для этого ешьте яйца, молочные продукты, орехи, пророщенную пшеницу и цельнозерновые каши. 

Следите за здоровьем, и ноги Вас не подведут!

Хирургическое лечение

Если все консервативные меры оказываются не эффективными, то принимается решение об оперативном лечении. В настоящее время, существует более 100 оперативных методик по лечению Hallus valgus.Основные задачи при хирургическом лечении следующие :

• удалить бурсит большого пальца стопы
• реконструировать кости, из которых состоит большой палец ноги
• уравновесить мышцы вокруг сустава так, чтобы не было рецидива деформация

Удаление «нароста»

В некоторых умеренных случаях формирования бурсита большого пальца стопы, при операции может быть удален только нарост на сумке сустава. Эта операция, выполняется через маленький разрез на стороне ноги в области бурсита большого пальца стопы. Как только кожа разрезана удаляется нарост с помощью специального хирургического долота. Кость выравнивается и разрез кожи ушивают маленькими швами.

Более вероятно, что реконструкция большого пальца ноги также будет необходима. Главное решение, которое должно быть принято, состоит в том, надо ли разрезать метатарзальную кость и также ее реконструировать . Для решения этого вопроса имеет значение угол между первой метатарзальной и второй костью.Нормальный угол — приблизительно девять или десять градусов. Если угол будет 13 градусов или больше, то скорее всего необходимо разрезать и реконструировать метатарзальную кость. Когда хирург разрезает и производит репозицию кости, то это называется остеотомией. Есть два основных метода, используемых, чтобы выполнить остеотомию и реконструкцию первой метатарзальной кости..

Дистальная Остеотомия

В некоторых случаях дистальный конец кости разрезается и перемещается в латерально (это называется дистальной остеотомией). Это позволяет эффективно уменьшить угол между первыми и вторыми метатарзальными костями. Этот тип операции обычно требует одного или двух маленьких разрезов в ноге. Как только хирург достигает удовлетворительного положения костей, остеотомия сопрождается фиксацией костей с помощью металлических булавок .После операции и заживления булавки удаляются( обычно их удаляют через 3-6 недель после операции).

Прокимальная остеотомия

В других же ситуациях, первая метатарзальная кость разрезается в проксимальном конце кости. Этот тип операции обычно требует двух или трех маленьких разрезов в ноге. Как только кожа разрезана , хирург выполняет остеотомию. Кость подвергается реконструкции и фиксируется на время металлическими булавками. Эта операция тоже уменьшает угол между метатарзальными костями.Кроме того, производится релизинг сухожилия мышцы, приводящей большой палец стопы. Поэтому, после операции надевается специальный бандаж.

Реабилитация после операции

Необходимо в среднем 8 недель для того, чтобы произошло заживление мягких тканей и костей. Ногу на этот период лучше поместить в обувь с с деревянной подошвой или специальный бандаж для того, чтобы исключить травматизацию оперированных тканей и дать возможность нормальной регенерации. Непосредственно после операции могут понадобиться костыли.

Профилактика артроза

Снизить риск развития патологии можно. Для этого необходимо исключить из повседневной жизни следующие процессы:

• перегрузки пальца;
• профессиональный вред;
• получение травм;
• погрешности в питании;
• нарушение процесса обмена веществ.

Исключить вышеописанные процессы из жизни могут не все. В случае если некоторые факторы остались, необходимо включить в режим дня лечебную гимнастику для большого пальца руки. Она поддержит гибкость суставов, усилит отток жидкости, вызывающей отек.

Сустав большого пальца – система сочленения, которая часто подвергается искривлению, травмам, изменениям. Чтобы это не сопровождалось тяжелой симптоматикой, необходимо как можно раньше начинать лечение, которое должно быть систематическим. Только в этом случае удастся избежать хирургического вмешательства и нарушения функции кисти.

Список литературы:

• https://prooporu.com/bolezni-sustavov/artroz/paltsa-nogi-lechenie.html
• https://lechisustavv.ru/degenerativnyie-porazheniya/artroz/3305-lechenie-artroza-bolshogo-paltsa-ruki.html

Почему возникает заболевание?

В основе развития артрита большого пальца ноги лежит воспаление, вызывающее поражение всех его суставов. Повышенное давление на внутрисуставную капсулу запускает начало патологического процесса. Нередко поражение переходит со среднего пальца. Ревматоидный артрит — частая патология в этой зоне. Спортсмены, балерины с повышенной нагрузкой на стопу часто имеют проблемы большого пальца стопы. К провоцирующим факторам относятся такие причины:

• перенесенные ОРВИ, грипп или бактериальные инфекции;
• подагра;
• ревматизм;
• псориаз;
• плоскостопие;
• травмы, подвывихи, растяжения;
• внутрисуставные переломы;
• артроз большого пальца;
• избыточный вес;
• нарушения иммунитета.

Причины развития заболевания

Поводов для появления артроза большого пальца несколько. Самый частый – истончение хряща. Происходит это вследствие следующих процессов, протекающих или когда-то имевших место в организме:

• застарелые травмы кистей рук, частые удары, переломы;
• дисплазия суставного ложа (врожденная патология);
• перегрузка этого пальца руки;
• нарушения в процессе синтеза хрящевой ткани;
• дефицит питательных веществ, которые необходимы для поддержания жизнедеятельности тканей;
• неполноценность питания.

Эти факторы обеспечивают истончение хрящиков. Также ризартроз развивается вследствие гнойных воспалений, некрозов, которые участвуют в образовании суставной ткани и способны ее деформировать.

Как предотвратить недуг

Элементарные профилактические меры способствуют  тому, чтобы предотвратить отеки на пальцах ног. Просто необходимо заботиться о своем теле и стараться обходить стороной возможность получения повреждений. Ключом к хорошему здоровью ног станет личная гигиена, которая должна присутствовать в жизни каждого человека на постоянной основе. 

Особое место следует уделить выбору удобной, качественной обуви, которая должна быть изготовлена из натуральных материалов, а также иметь не очень высокий каблук и комфортную подошву. Кроме того, можно использовать специальную ортопедическую обувь или стельки. При выявлении грибковых или иных заболеваний следует немедленно приступать к их лечению.

Следует также следить за питанием, чтобы оно было полноценным и включало все необходимые микроэлементы, получаемые из продуктов. Необходимо уменьшить количество потребляемой соли, поскольку она не дает лишней воде выйти из организма, что становится причиной появлению отеков. От употребления алкоголя тоже лучше воздержаться или свести до минимума.

Отек пальцев легко поддается лечению и часто окончательно устраняется, но только если лечение было оказано своевременно. Следуя элементарным правилам, можно не допустить образования отеков, а также сохранить здоровье.

Симптомы артроза

Признаки артроза появляются не сразу, а через несколько лет после начала дегенеративно-дистрофического процесса или когда присоединяется воспаление.

Первые признаки

Начинается незаметно с болевых ощущений в конечностях на фоне физических нагрузок. Утром, после длительного пребывания в состоянии покоя в суставах появляются так называемые «стартовые боли» в сочетании с легким сковыванием. Все это проходит после начала активных движений. Болевые ощущения ноющие, тупые, не слишком интенсивные. Все это приводит к тому, что больные на ранних стадиях редко обращаются к врачу, предпочитая лечиться народными средствами. Тогда как именно на этой стадии проще всего приостановить прогрессирование заболевания.

Явные симптомы

Болезненность усиливается, становится постоянной, не дает уснуть по ночам, нарастает при изменении погоды. Часто болит вся конечность. Пожилые люди отмечают ломоту в костях, ноющие боли в мышцах и суставах. Особенно часто развивается артроз суставов нижних конечностей – коленного и тазобедренного. Больной быстро устает при ходьбе, суставы при артрозе с трудом сгибаются, формируется тугоподвижность.

Больные жалуются на нестабильность конечности и появление неуверенной походки. В коленях при сгибании появляется грубый хруст из-за того, что лишенные хряща суставные поверхности трутся друг о друга. Он отличается от легкого похрустывания при воспалении — синовите. Колено деформируется за счет краевого разрастания костной ткани. Так как больные стараются меньше двигаться, развивается атрофия (уменьшение в объеме) мышц, отчего походка становится еще более нестабильной.

В верхней конечности артроз чаще развивается после травм или на фоне хронических артритов. Деформация отчетливо видна в межфаланговых суставчиках кисти. На пальцах формируются костные наросты — узелки Гебердена и Бушара, а сама кисть приобретает квадратную форму.

Узелки Гебердена и Бушара на межфаланговых суставах при артрозе

Опасные признаки артроза

Так как дегенеративно-дистрофические процессы развиваются медленно, даже опасные симптомы артроза не всегда замечаются вовремя.

К опасным симптомам относятся:

• появление отека и болей в постоянно ноющей конечности – признак воспаления, требующего лечения;
• развитие суставной деформации;
• боли в мышцах и костях конечности;
• неустойчивая походка, нарушение подвижности при сгибании и разгибании конечности;
• постоянная болезненность, переходящая на всю конечность.

Симптомы остеопороза суставов

Коварность остеопороза заключается в том, что за лечением люди обращаются, когда уже пошли серьезные дегенеративные процессы в суставах. Это связано с тем, что на первых стадиях нет никаких признаков болезни

Заметны только признаки дефицита кальция, на которые мало кто обращает внимание:

• повышение ЧСС;
• проблемы с ногтями и волосами;
• сведение икр по ночам, похожее на судороги;
• общая слабость, быстрая утомляемость;
• ухудшение состояния зубов;
• похудение без причины.

По мере развития болезни человек начинает испытывать боли в суставах. Сначала они ощущаются утром, сразу после сна. Это называется «утренняя скованность движений» — трудно встать с постели и «разойтись». Боль возникает и при необычно сильных для человека физических нагрузках.

Если и эти признаки остаются без внимания, то далее боль в суставах переходит в длительную, а потом – в постоянную. Она становится сильнее. Если остеопорозом поражен тазобедренный сустав, то боль может отдавать в пах, а если коленный, то – во всю ногу.

На последних стадиях происходят переломы и смещения даже без сильной нагрузки. Обычно именно тогда и обнаруживается остеопороз.

Методы лечения ювенильного ревматоидного артрита

Оптимальное лечение пациентов с ювенильным ревматоидным артритом требует комплексного подхода с использованием нефармакологических и медикаментозных методов.

Лекарственная терапия ювенильного ревматоидного артрита включает в себя применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антиревматических средств, кортикостероидов и иммуномодуляторов.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты используются для лечения всех видов ювенильного ревматоидного артрита. Препараты этой группы блокируют биохимический процесс воспаления, уменьшая тем самым выраженность боли и отека сустава.

Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты

Модифицирующие заболевание антиревматические препараты способны предотвратить прогрессирование заболевания и даже вызвать его обратное развитие, тем самым устраняя разрушение сустава и развивающееся вследствие этого нарушение его функции. Если препараты этой группы оказываются эффективными, отпадает необходимость в других противовоспалительных или обезболивающих препаратах. Однако, эффект антиревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания, развивается медленно и до его достижения требуется переходная терапия, уменьшающая боли и отек.

Кортикостероиды

Кортикостероиды являются сильнодействующим эффективным противовоспалительным средством. У пациентов с ювенильным ревматоидным артритом препараты этой группы используются в качестве переходных лекарственных средств в период до начала действия антиревматических препаратов

Длительное использование кортикостероидов связано с развитием серьезных побочных явлений, поэтому важно стремиться к уменьшению дозировки и отмене при первой возможности.

Иммуномодуляторы

Иммуномодуляторы блокируют активные межклеточные вещества, участвующие в поддержании воспалительной реакции. Иммуномодуляторы облегчают симптомы заболевания, улучшают качество жизни пациента, а кроме этого значительно замедляют развитие подтверждаемых рентгенологически признаков разрушения суставов. Обычно препараты этой группы используют в случае неэффективности лекарств из группы модифицирующих заболевание препаратов.

Хирургическое лечение

Активное медикаментозное лечение уменьшает необходимость в хирургических вмешательствах. При неблагоприятном течении заболевания хирургическими методами лечения могут быть синовэктомия, остеотомия и артродез, а также протезирование коленного и тазобедренного суставов..

Лечебная физкультура

Упражнения позволяют сохранить объем движений в пораженном суставе и мышечную силу. Обычно рекомендуются группы упражнений укрепляющих мышечную силу, увеличивающие амплитуду движения в суставах, растяжение деформаций.

Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Оцените, насколько был полезен материал

Спасибо за оценку