Антифосфолипидный синдром

3.Симптомы и диагностика

Ведущим, осевым признаком АФС является аномальная активность коагуляторной системы, т.е. проще говоря, повышенная свертываемость крови. Это проявляется, в частности, выраженной тенденцией к тромбозу магистральных сосудов и к тяжелым осложнениям в течении беременности: повторным выкидышам, преждевременным родам, плацентарной патологии, задержкам психофизического развития плода и т.д. К несчастью, у женщин антифосфолипидный синдром, – как, впрочем, и другие аутоиммунные расстройства, – встречается чаще, чем у мужчин.

У больных АФС высока вероятность развития кардиологических, неврологических, нефрологических нарушений, заболеваний печени, кожи, органов дыхания. Наиболее тяжелым, с высоким уровнем летальности, клиническим вариантом развития служит т.н. катастрофический АФС (синдром Ашерсона) – генерализованный тромбоз, следствием чего является дисфункция или отказ практически всех основных систем организма.

Диагностика антифосфолипидного синдрома, как и многие другие аспекты, остается сегодня проблематичной. Исследователи и клиницисты прилагают массу усилий к тому, чтобы сформировать достоверные, надежные, признанные на международном уровне диагностические критерии АФС. В настоящее время этот диагноз не устанавливается лишь на основании однократного обнаружения волчаночного антикоагулянта или других антител к фосфолипидам; необходимы подтверждающие лабораторные исследования иммунных факторов и биохимического состава крови, тщательное изучение анамнеза (особенно у женщин), ангиографическая диагностика с целью выявления артериального и венозного тромбоза, осмотр кожных покровов (на которых при классическом АФС проступают характерные узелки и «сеточки», более заметные при охлаждении, реже – язвочки, подкожные и подногтевые кровоизлияния).

Как заподозрить?

Наличие антифосфолипидного синдрома можно заподозрить в следующих случаях:

• Если человек болеет системной красной волчанкой (частота развития антифосфолипидного синдрома при данном заболевании чрезвычайно высока).
• Если у человека в возрасте до 40 лет обнаруживаются признаки тромбоза каких-либо сосудов.
• Если тромбируются сосуды, для которых это не очень характерно, например, сосуды, кровоснабжающие кишечник. Их закупорка приводит к «брюшной жабе». Такое красочное название этого заболевания возникло по аналогии со стенокардией — «грудной жабой». «Брюшная жаба» характеризуется появлением давящих, сжимающих болей в животе, возникающих после обильного приема пищи. Чем больше человек съел, тем больше нужно крови пищеварительному тракту, чтобы переварить еду. Если просвет сосудов сужен тромбом, то крови к органам брюшной полости поступает недостаточно, им не хватает кислорода, в них накапливаются продукты обмена веществ — появляется боль.
• Если в крови снижено количество тромбоцитов и при этом нет какой-либо гематологической болезни.
• Если у женщины было 2 и более выкидыша, и гинекологи не могут точно определить их причину.
• Если возник инфаркт миокарда у человека моложе 40 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Выделяют следующие клинико-лабораторные варианты АФС.

•  Первичный АФС.

•  Вторичный АФС.

•  «Катастрофический» АФС.

• У одних больных АФС проявляется преимущественно венозными тромбозами, у других инсультом, у третьих — акушерской патологией или тромбоцитопенией. Развитие АФС не коррелирует с активностью основного заболевания. Примерно половина больных АФС страдает первичной формой заболевания. Однако вопрос о нозологической самостоятельности первичного АФС до конца не ясен. Первичный АФС иногда может быть вариантом начала СКВ. Наоборот, у некоторых больных с классической СКВ в дебюте, в дальнейшем на первый план могут выходить признаки АФС.

Классификация

В основу классификации положены клинические варианты АФС у взрослых/детей, в соответствии с которыми выделяют несколько подгрупп антифосфолипидного синдрома:

• Первичный АФС — характерен для лиц без наличия аутоиммунных заболеваний (ПАФС). На него приходится около 50% всех диагностированных случаев заболеваний.
• Вторичный АФС — развивается у лиц на фоне ревматических/аутоиммунных и системных заболеваний (ревматоидного артрита, системной склеродермии, системной красной волчанки, синдрома Шегрена, различных васкулитов); злокачественных опухолей (карциномы, лейкемии, лимфомы, миелопролиферативных заболеваний); приема лекарственных препаратов (оральных контрацептивов, хлоротиазида, фенотиазинов, этосукцимида, прокаинамида, α-интерферона, хинина, фенитоина, гидралазина); инфекционных заболеваний (малярии, сифилиса, микоплазмоза, ВИЧ-инфекции, герпесвирусной инфекции); органоспецифичных заболеваний (болезни Крона, сахарного диабета); почечной недостаточности в терминальной стадии. Катастрофический АФС характеризуется высоким титром антител к ФЛ и мультисистемными, чаще органными тромбозами сосудов на уровне микроциркуляторного русла (тромбоз в сосудах небольшого диаметра) с полиорганным поражением организма. Основным критерием катастрофического АФС является вовлечение в процесс тромбообразования не менее трех систем организма и наличие гистологического подтверждения. Смертность ввиду полиорганной недостаточности составляет около 50%.
• Неонатальный АФС. Редкая патология у новорожденных детей, развивающаяся при передаче трансплацентарным путем тромботических факторов от матерей с высокими показателями аФА, чаще заканчивающаяся на раннем этапе гестации мертворождением плода.

Также выделяют серопозитивный/серонегатвный варианты АФС.

Описание

Антифосфолипидный синдром (АФС) — это аутоиммунное заболевание преимущественно женщин молодого возраста, характеризуемое рецидивирующими тромбозами, привычным невынашиванием беременности, тромбоцитопенией и стойким наличием антифосфолипидных антител. Диагноз АФС устанавливается на основании соответствия клинических и лабораторных данных диагностическим критериям этого заболевания.Состав профиля:

• Антитела к кардиолипину lgA, lgM, lgG.
• Антитела к b-2 гликопротеину.
• Антинуклеарный фактор на клеточной линии HEp-2 (АНФ).

Клинические признаки АФС
Основу клинических проявлений АФС составляют повторные венозные тромбозы, локализуемые наиболее часто в глубоких венах голеней, что может осложняться тромбоэмболией легочной артерии. Однако тромбозы могут развиваться также в поверхностных венах и в любом другом венозном бассейне. Артериальные тромбозы проявляются гангреной конечностей, инсультами, окклюзией аорты с асептическим некрозом головок бедренной кости, инфарктом миокарда, почек и других внутренних органов. Тромбы могут образоваться на клапанах и в полостях сердца.
Кожные проявления заключаются в язвах на голенях, кровоизлияниях в подногтевом ложе и сетчатым ливедо. Сетчатое ливедо в виде поверхностной синеватой венозной сеточки на голенях и бедрах особенно хорошо выявляется после охлаждения.
Тромбоцитопения при АФС умеренная, редко приводит к осложнениям и не требует самостоятельной терапии. Идиопатическая тромбоцитопения, как и гемолитическая анемия является показанием к назначению лабораторных тестов, направленных на выявление антифосфолипидных антител.АФС при беременности
Взгляды на патогенез акушерской патологии при АФС отличаются. Часть исследователей отмечает излишнее тромбообразование в сосудах плаценты. Существуют данные, что антифосфолипидные антитела способны нарушать плацентацию и синтез ростовых и гормональных факторов клетками хориона. Необъяснимые спонтанные аборты на ранних сроках или внутриутробная гибель плода во 2–3 триметрах могут возникнуть при АФС без или на фоне тяжелой преэклампсии. В то же время, плохо понятны механизмы преэклампсии и эклампсии, связанные с антифосфолипидным синдромом.Лабораторная диагностика АФС
Существует три общепринятых лабораторных теста, позволяющих выявить антитела, характерные для антифосфолипидного сиднома. К ним относят антитела к кардиолипину классов IgG и IgM, и антитела к бета-2 гликопротеину и определение волчаночного антикоагулянта. Выявление волчаночного антикоагулянта (ВАК) является коагулогическим тестом. Назначение антикоагулянтов нередко препятствует обследованию пациентов в отношении ВАК.Вторичный АФС
Обнаружение антител к фосфолипидам и развитие вторичного АФС — сравнительно частое явление у больных системной красной волчанки (СКВ). До 50% больных с волчанкой в стадии обострения имеют повышенное содержание АФА в крови. Высокие титры АФА обнаруживаются у 20% больных СКВ, и их присутствие сопровождается клиническими проявлениями АФС: повышенной частотой тромботических осложнений, а также значительным риском развития неврологических проявлений заболевания, синдрома Рейно и сетчатого ливедо. У больных СКВ, имеющих положительный волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела, наблюдается большая частота выкидышей, венозных и артериальных тромбозов, тромбоцитопении и анемии, легочной гипертензии и эндокардита Либмана-Сакса, сетчатого ливедо с или без кожных изъязвлений. Высокие титры АФА являются основой включения больного СКВ в группу риска по развитию тромботических осложнений. Высокая частота антифосфолипидных антител при СКВ и других системных заболеваниях обуславливает необходимость комбинированного выявления антинуклеарного фактора и антикардиолипиновых антител для исключения диагноза вторичного антифосфолипидного синдрома. Мы рекомендуем включать выявление АНФ в качестве обязательного серологического теста при обследовании пациентов с предполагаемым АФС. У некоторой части пациентов формирование АФС может предшествовать появлению признаков первичного соединительно-тканного заболевания как СКВ, так и склеродермии, смешанного соединительно-тканного заболевания, ревматоидного артрита.Показания:Подготовка
Кровь рекомендуется сдавать утром, в период с 8 до 12 часов. Взятие крови производится натощак или спустя 4–6 часов после последнего приема пищи. Допускается употребление воды без газа и сахара. Накануне сдачи исследования следует избегать пищевых перегрузок.

Методы лечения

Коррекция проводится медикаментозными путями. Применяются препараты нескольких типов.

• Антикоагулянты. Средства на основе гепарина, также прочие.
• Собственно тромболитики. Короткими курсами, чтобы не спровоцировать обратного эффекта. Варфарин и аналогичные.
• Антиареганты. Аспирин и более современные варианты.

Показана умеренная физическая нагрузка, отказ от курения, спиртного, длительного сидения на одном месте. Задача решается также посредством плазмафереза, если есть необходимость в таковом.

Режим играет не меньшую роль. В первые несколько дней пациент находится в стационаре, возможно продление госпитализации до пары недель. Далее все мероприятия проводятся амбулаторно.

Куда сложнее обстоят дела при беременности. Мать на сохранении и проходит регулярное, систематическое лечение.

Задача терапии не только снять симптомы, но и устранить первопричину аномального состояния. На это направлены основные силы.

Терапия №5 / 2018

Оглавление номера

25 сентября 2018

1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
2 ГБУЗ ГКБ № 15 им. О.М. Филатова ДЗ г. Москвы, Россия

Антифосфолипидный синдром (АФС) — симптомокомплекс, который проявляется тромбозом сосудов различной локализации и калибра при обязательном наличии в крови антифосфолипидных антител. АФС является приобретенным тромбофилическим заболеванием, при котором аутоантитела вырабатываются не к фосфолипидам мембран клеток как таковым, а к белкам, взаимодействующим с фосфолипидами. Данный синдром может поражать несколько систем органов, поэтому проблема АФС является мультидисциплинарной. Клинические проявления АФС достаточно неспецифичные (тромбозы различной локализации), поэтому диагноз может быть верифицирован только по наличию антифосфолипидных антител. Представленный клинический пример иллюстрирует трудности диагностики заболевания, протекавшего с синдромом почечной недостаточности и осложнившегося присоединением инфекционного эндокардита.

Антифосфолипидный синдром (АФС) – системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся сосудистыми тромбозами и акушерской патологией, которые обусловлены присутствием циркулирующих антифосфолипидных антител . Впервые АФС был описан в 1986 г. G. Hughes, в зарубежной литературе часто упоминается по имени автора .

В настоящее время АФС рассматривается как мультидисциплинарная проблема. При этом термин «АФС-ассоциированная нефропатия» (АФСН) введен в клиническую практику относительно недавно (1999), а изучение данной патологии до недавнего времени ограничивалось небольшими исследованиями . Причиной этого является то, что в большинстве случаев в дебюте АФС наблюдаются тяжелые окклюзивные поражения сосудов других органов, что «маскирует» клинические проявления поражения почек. Дебют заболевания с АСФН возникает, по данным различных исследований, в 1% всех впервые выявленных случаев АФС. Однако проведенные исследования показывают, что АФСН часто является предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов с АФС . До сих пор остается неясным ответ на вопрос: действительно ли заболевание редко дебютирует с поражения почек или же на начальных стадиях имеет место клинически «скрытое» течение АСФН, проявляющееся исключительно незначительными изменениями в анализах мочи.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент Н., 63 лет, переведен в ОРИТ ГКБ № 15 им. О.М. Филатова из ГКБ № 52 в связи с ухудшением состояния после программного гемодиализа (ПГД).

Из анамнеза известно, что при диспансеризации в 1992 г. впервые выявлена до 1 г/ сут и повышение артериального давления (АД) до 160/100 мм рт.ст. Дальнейшая динамика развития симптомов у данного больного представлена на рисунке. Вплоть до 2008 г. пациент никак не обследовался и за медицинской помощью не обращался, когда с выраженной слабостью и тошнотой был госпитализирован в ГКБ № 52. При обследовании выявлено повышение уровня креатинина до 460 мкмоль/л, отеки, повышение АД до 150/90 мм рт.ст., анемия (гемоглобин – Hb до 92 г/л). Пациент амбулаторно получал антигипертензивные препараты и эритропоэтин.

С 21.01 по 09.02.2010 г. находился на стационарном лечении в МСЧ № 60 Москвы, куда был госпитализирован в связи с ухудшением общего состояния, а также жалобами на учащенное мочеиспускание. Пациент отметил похудание на 30 кг. При обследовании: – 0,99 г/ сут, уровень креатинина – 828 мкмоль/л, мочевины – 30,7 ммоль/л, Hb – 112 г/л. При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) обнаружены кисты в обеих почках. Был поставлен диагноз «обострение хронического пиелонефрита, хронический простатит. Хроническая (ХПН). Кисты обеих почек. Артериальная гипертензия». Проводилось лечение и леспенефрилом с положительной динамикой.

В мае 2010 г. повторная госпитализация в МСЧ № 60 с жалобами на дизурические расстройства. По данным лабораторных исследований составляла 0,23 г/сут, креатинин – 721,5 мкмоль/л, – 26,1 ммоль/л, уровень Hb – 116 г/л, лейкоциты 5,8×109/л. В общем анализе мочи: лейкоциты – до 100 в поле зрения (в п/зр), эритроциты – 5–6 в п/зр. По данным УЗИ почек и органов малого таза: аденома предстательной железы до 3,5 см. Проводилось лечение леспенефрилом и палином.

В августе 2010 г. отмечено нарастание слабости, одышки, появилась . Бригадой СМП был госпитализирован в ГКБ № 52. При обследовании:

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2018.5.122-127

В.Ю. Титов, К.В. Комиссарова, Д.А. Поддубная, А.Б. Егоркина, Л.М. Мамоева, Н.А. Соколова, Е.Т. Разумова, В.А. Кокорин

Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку

Прогноз

Течение данного заболевания и тяжесть тромботических осложнений невозможно предсказать. Неблагоприятными в отношении летальности являются артериальные тромбозы, рецидивы тромбозов и тромбоцитопения. Прогноз все же зависит от того, насколько своевременно начато лечение, которое больной должен строго выполнять (иногда пожизненно). Летальность связана с развитием инсульта, инфаркта, легочной гипертензии, эндокардита, нефропатии, тромбоэмболии легких, гангрены конечностей.

Если рассматривать катастрофический АФС, по прогноз неблагоприятный. Смерть наступает у половины больных и ее причиной являются сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, респираторный дистресс-синдром и легочная недостаточность. При наличии антифосфолипидного синдрома у больных с красной волчанкой прогноз также не благоприятный, поскольку выживаемость таких больных снижается.

Антифосфолипидный синдром – что это такое?

синдромом Хьюджасиндромом антикардиолипиновых антителкрасной волчанкойтромбофилиямаутоиммунное заболевание невоспалительного характераантителтромбоцитовлабораторных анализов

• Волчаночный антикоагулянт. Данный лабораторный показатель является количественным, то есть определяется концентрация волчаночного антикоагулянта в крови. В норме у здоровых людей волчаночный антикоагулянт может присутствовать в крови в концентрации 0,8 – 1,2 у.е. Повышение показателя выше 2,0 у.е. является признаком антифосфолипидного синдрома. Сам волчаночный антикоагулянт является не отдельным веществом, а представляет собой совокупность антифосфолипидных антител классов IgG и IgM к различным фосфолипидам клеток сосудов.
• Антитела к кардиолипину (IgA, IgM, IgG). Данный показатель является количественным. При антифосфолипидном синдроме уровень антител к кардиолипину в сыворотке крови более 12 Ед/мл, а в норме у здорового человека данные антитела могут присутствовать в концентрации менее 12 Ед/мл.
• Антитела к бета-2-гликопротеину (IgA, IgM, IgG). Данный показатель является количественным. При антифосфолипидном синдроме уровень антител к бета-2-гликопротеину повышается более 10 Ед/мл, а в норме у здорового человека данные антитела могут присутствовать в концентрации менее 10 Ед/мл.
• Антитела к различным фосфолипидам (кардиолипину, холестерину, фосфатидилхолину). Данный показатель является качественным, и определяется с помощью реакции Вассермана. Если реакция Вассермана дает положительный результат при отсутствии заболевания сифилисом, то это является диагностическим признаком антифосфолипидного синдрома.

голоданиевенозныеартериальные тромбозыпатологию беременностивыкидышиотслойка плацентытромбоцитопениютромбоэмболия легочной артерииинфаркт миокардакожитрофические язвывысыпанияголовные болислабоумиеабортыпреэклампсия и эклампсияИстинная частота встречаемости антифосфолипидного синдромазлокачественными опухолямитромбоцитопенической пурпуройартритсклеродермияинфекцияхконтрацептивы

Выделяют две основные разновидности антифосфолипидного синдрома – первичный и вторичный.СПИДгепатитИзониазидФенитоинДиагностикаК клиническим критериям АФС относят следующие проявления:

• Тромбоз сосудов. Наличие одного или более эпизода тромбоза. Причем тромбы в сосудах должны быть выявлены гистологическим, допплеровским или визиографическим методом.
• Патология беременности. Один или более случай смерти нормального плода в сроке до 10 недель гестации. Преждевременные роды в сроке до 34 недель гестации вследствие эклампсии/преэклампсии/фетоплацентарной недостаточности. Более двух выкидышей подряд.

К лабораторным критериям АФС относят следующие:

• Антикардиолипиновые антитела (IgG и/или IgM), которые были выявлены в крови минимум дважды в течение 12 недель.
• Волчаночный антикоагулянт, выявленный в крови минимум два раза в течение 12 недель.
• Антитела к бета-2 гликопротеину 1 (IgG и/или IgM), которые были выявлены в крови минимум дважды в течение 12 недель.

Лечение антифосфолипидного синдромаГепарин

Диагностические критерии волчаночного антикоагулянта

1. Длительная коагуляция более, чем в одном фосфолипидзависимом скрининг — тесте, использующем бедную тромбоцитами плазму, в двух разных частях каскада коагуляции (например, внутренний путь – АЧТВ, и внешний путь – протромбиновое время (ПВ) с разведенным тканевым тромбопластином). Конечный общий путь оценивают по времени разбавленного яда гадюки Рассела (ВРЯГР). ВРЯГР – это серинпротеаза, которая непосредственно активирует фактор X в присутствии ионов Са2+, обходя внешний и внутренний пути. ВРЯГР – более специфичный тест, чем изменение АЧТВ, т.к. он не зависит от дефицита факторов внутреннего пути или антител к VIII,IX,XI факторам. Однако только на основании удлинения скрининг тестов судить о наличии ВА нельзя, так как причиной могут быть специфические ингибиторы факторов свертывания, продукты деградации фибрина, дефицит факторов свертывания, наличие в плазме гепарина или варфарина.
2. Невозможность коррекции времени коагуляции (ВК) путем смешивания плазмы больного с нормальной плазмой, что свидетельствует об ингибиторной природе удлинения скрининг-тестов, а не о дефиците факторов свертывания. Индекс Роснера >15 указывает на наличие ингибитора: ((ВК смеси плазмы +нормальная плазма)-(ВК нормальной плазмы)) / (ВК нормальной плазмы). При этом длительность инкубации не влияет на эффект ингибитора.

1. Подтверждение специфичности ингибитора фосфолипида.

Укорочение или корректировка ВК вычисляется путем избытка фосфолипидов. Если при добавлении в исследуемую плазму избытка фосфолипидов ВК укорачивается, то это говорит о наличии ВА, если нет, то можно предположить, что в плазме присутствуют специфические ингибиторы факторов свертывания.

Алгоритм лабораторной диагностики АФС представлен на рис.3.

Предварительные критерии диагностики АФС были сформулированы в октябре 1998 года на VIII Международном симпозиуме по антителам к фосфолипидам в Японии. В них впервые подчеркивалось, что именно васкулопатия, а не только тромбоз является частью АФС, а также были расширены критерии, относящиеся к беременности за счет включения тяжелой преэклампсии. В 2005 году на семинаре в Сиднее, предшествовавшем XI международному конгрессу по антифосфолипидным антителам, были рассмотрены новые клинические, лабораторные и экспериментальные данные по АФС. Результаты пересмотра и обновленные критерии вошли в современные клинико-лабораторные критерии диагностики АФС. (S. Miyakis et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J. of Thrombosis fnd Haemostasis, 4: 295-306).

Последствия и осложнения

• Тромботические осложнения (инсульт, тромбоэмболия легких, инфаркт миокарда).
• Повторные тромбозы на фоне приема Варфарина.
• Артериальная гипертензия.
• Эндокардит.
• Поражение почек, связанное с внутриклубочковым микротромбозом с развитием гломерулосклероза и нарушением функции почек.
• Поражение сосудов печени, что проявляется увеличением размеров, повышением печеночных ферментов и асцитом.
• Гематологические осложнения — тромбоцитопения и развитие геморрагических осложнений.
• Парезы и параличи.
• Эписиндром.
• Поперечный миелит.
• Акушерская патология, о которой указывалось выше.

Причины антифосфолипидного синдрома

генетическим

• Генетическая предрасположенность;
• Бактериальные или вирусные инфекции (стафилококковые и стрептококковые инфекции, туберкулез, СПИД, цитомегаловирусная инфекция, вирусы Эпштейна-Барр, гепатиты В и С, инфекционный мононуклеоз и т.д.);
• Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура и др.);
• Ревматические заболевания (ревматоидный артрит и др.);
• Онкологические заболевания (злокачественные опухоли любой локализации);
• Некоторые заболевания ЦНС;
• Длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства, интерфероны, Гидралазин, Изониазид).